A N L A G E 1 A N M E L D E B O G E N

Transkript

1 A N L A G E 1 A N M E L D E B O G E N Kindertagesstätte Wittlich-Bombogen Teilzeitkindergarten Tagesstätte Kindertagesstätte Wittlich-Jahnplatz Teilzeitkindergarten Tagesstätte Kindertagesstätte Wittlich-Lüxem Teilzeitkindergarten Tagesstätte Kindertagesstätte Wittlich-Neuerburg Teilzeitkindergarten Tagesstätte Kinderkrippe Tag des Eintritts: Tag des Austritts: Kind: Name: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Konfession:*) Geschlecht: (*Angabe freiwillig) Staatsangeh.: Wohnort: Straße, Nr.: Alleinerziehend: ggf. ankreuzen Bereits früher besuchte Kindertagesstätte:

2 Erziehungsberechtigte: Name: Name: *Geburtsname: *Geburtsname: Vorname: Vorname: * Geburtsdatum: *Geburtsdatum: Familienstand: Familienstand: Staatsangeh.: Staatsangeh.: Wohnort: Wohnort: Straße: Straße: *Arbeitgeber: *Arbeitgeber: Telefon privat: Telefon privat: Telefon dienstl.: Telefon dienstl.: Sorgeberechtigt: ja/nein Sorgeberechtigt: ja/nein In Notfällen zu verständigen (evtl. Kontaktperson) Tel. * Angabe erfolgt freiwillig Geschwister: Nachname Vorname Geb.Datum Ausbildung Übertragbare Hautkrankheiten: Allergien: Lebensmittelallergien: Name des Kinderarztes: Telefon-Nr. des Kinderarztes: Name der Krankenkasse:

3 Bestehen fortwährende Behandlungen im Bereich: Logopädie Ergotherapie Krankengymnastik Frühförderung Psychotherapeutische Behandlung Sonstiges Besonderheiten: Datum: Unterschrift/en des/der Erziehungsberechtigten: () ()

4 A N L A G E 2 E R K L Ä R U N G UND V E R P F L I C H T U N G (ansteckende Krankheiten) Wir versichern als erziehungsberechtigte Eltern/ Ich versichere als Erziehungsberechtigte/r des Kindes: Name, Vorname: Geburtstag: Straße: Wohnort: dass in der Wohngemeinschaft unseres Kindes keine übertragbaren Krankheiten gemäß Ziffer 6.5 der Kindertagesstättenordnung der städtischen Kindertagesstätten vorhanden sind oder der Verdacht auf solche vorliegt bzw. die Karenzzeit abgelaufen ist. Wir/Ich verpflichte/n uns/mich, das Kind sofort vom Besuch der Kindertagesstätte zurückzuhalten und die Leiterin der Kindertagesstätte unverzüglich zu benachrichtigen, wenn beim Kind oder in der Wohngemeinschaft des Kindes eine übertragbare Krankheit auftritt oder sich der Verdacht einer solchen Krankheit ergibt. Datum: Unterschrift/en Erziehungsberechtigte/r:

5 ANLAGE 2 a

6 A N L A G E 3 Einverständniserklärung Name: Vorname/n: Straße: Wohnort: Name des Kindes Ich/Wir nehme/n davon Kenntnis, dass in der Kindertagesstätte und bei Veranstaltungen oder Projekten im Zusammenhang mit der Kindertagesstättenarbeit Bild-, Ton- und Filmaufnahmen von und mit Kindern gemacht werden. Ebenso ist es möglich, dass ich/wir als Erziehungsberechtigte und Eltern im Hintergrund solcher Aufnahmen zu sehen sind. Ich/wir sind damit einverstanden, dass die Ergebnisse dieser Aktivitäten (Foto-, Film-, Video- und Tonaufzeichnungen), auf denen mein/unser Kind oder ich/wir als Erziehungsberechtigte und Eltern klar zu erkennen sind, in Publikationen wie Tageszeitung, Wochenzeitung, Jahresbericht, Internet-Homepage der Kindertagesstätte, Tage der offenen Tür, Videofilmen und Multimedia-Produktionen der Kindertagesstätte veröffentlicht werden. Die Kindertagesstätte verpflichtet sich dafür zu sorgen, dass mögliche negative Auswirkungen (z.b. Belästigung durch Werbung) für Ihr Kind und Ihre Familie weitgehend ausgeschlossen werden. Daher werden von den Kindern keine Nachnamen und Adressen publiziert. Ebenso werden keine Adressen, Telefon, Fax-Nummern, -adressen der Eltern/Erziehungsberechtigten veröffentlicht. Diese Zustimmung zur Veröffentlichung gilt bis auf Widerruf. Ich/Wir möchten keinerlei Veröffentlichung in den Medien meines/unseres Kindes. Ich/Wir möchten keinerlei Veröffentlichung in den Medien meines/unseres Kindes einschließlich der Eltern/Erziehungsberechtigten. Ort, Datum Unterschrift Erziehungsberechtigte

7 A N L A G E 4 a Name, Vorname: Geburtstag: Straße: Wohnort: E R K L Ä R U N G (Nachhauseweg von der Kindertagesstätte zum Elternhaus) Unser Kind geb. am wird von der Kindertagesstätte abgeholt. Außer den Erziehungsberechtigten sind nachfolgende Personen berechtigt, unser Kind vom Kindergarten abzuholen: Falls künftig andere Personen das Kind abholen dürfen, werde ich/werden wir dies der Kindertagesstätte schriftlich mitteilen. Datum: Unterschrift/en Erziehungsberechtigte/r: () ()

8 A N L A G E 4 b E R L A U B N I S (für den Nachhauseweg von der Kindertagesstätte zum Elternhaus und die Beförderung im Privat-PKW des Kindertagesstättenpersonals) (1) Hiermit erlaube/n ich/wir meinem/unserem Kind, geb. am den Heimweg von der Kindertagesstätte Wittlich-Bombogen/Wittlich-Jahnplatz/Wittlich-Lüxem/ Wittlich-Neuerburg aus (nichtzutreffendes streichen) zu Fuß mit dem Fahrrad (Zutreffendes bitte ankreuzen) allein anzutreten. (2) U.a. bin ich/sind wir darüber unterrichtet worden, dass mit dem Verlassen des städtischen Geländes nach den täglichen Öffnungszeiten die Aufsichtspflicht und die Verantwortung des Kindertagesstättenpersonals erlischt und unser Kind gegen eventuelle Unfälle nur dann versichert ist, wenn es den direkten Weg nach Hause nimmt. Über die damit verbundenen Gefahren und rechtlichen Gesichtspunkte bin ich/sind wir belehrt worden. (3) Ich/wir bin/sind damit einverstanden, dass mein/unser Kind im Privat- PKW des Kindertagesstättenpersonals befördert werden kann. Datum: Unterschrift/en Erziehungsberechtigte/r:

9 A N L A G E 5 VERPFLEGUNGSKOSTENVEREINBARUNG Zwischen der städtischen Kindertagesstätte Wittlich- vertreten durch ihre Kindertagesstättenleiterin u n d den Erziehungsberechtigten Name, Vorname: Geburtstag: Straße: Wohnort: wird folgende Vereinbarung bezüglich der Verpflegungskosten für die Teilnahme des Kindes am Mittagessen in der o.g. städtischen Kindertagesstätte im Rahmen der Ganztagsbetreuung/Hortbetreuung geschlossen: 1 Für die Teilnahme am Mittagessen wird eine Monatspauschale erhoben. Die Pauschale wird stets auf den vollen Monat berechnet, unabhängig vom Aufnahme- oder Abgangstag sowie von sonstigen Fehlzeiten des Kindes wegen Krankheit oder anderen Umständen. Bei voraussehbaren längeren Ausfallzeiten kann die Stadtverwaltung Ausnahmen zulassen. 2 Die Höhe der Pauschale wird aufgrund der durchschnittlichen Verpflegungskosten des letzten Kindergartenjahres unter Berücksichtigung von voraussichtlichen Preissteigerungen für ein Kindergartenjahr im Voraus festgelegt. Bei der Festsetzung werden Ferien, sonstige Schließzeiten und Ausfälle wegen Krankheit usw. berücksichtigt. 3 Eine anteilige Kürzung bzw. Rückzahlung der Beiträge aufgrund von vorübergehenden Schließungen der Kindertagesstätten wegen höherer Gewalt oder Streik erfolgt nicht. 4 Die Pauschale ist unabhängig vom tatsächlichen Aufnahmetag mit dem Ersten eines Monats der Anmeldung fällig. Die Kündigung ist nur im Zusammenhang mit der Aufgabe des Ganztagesplatzes mit einer Kündigungsfrist von vier Wochen zum Monatsende möglich. 5 Die Pauschale ist monatlich zum Ersten im Voraus zu zahlen. Die Zahlung erfolgt per Einzugsermächtigung. Die Pauschale beträgt 43,50 Euro. 6 Wittlich, den Stadtverwaltung Wittlich Im Auftrage: Kindertagesstättenleiterin () ()

10 A N L A G E 6 Vertrag über die Aufnahme und den Besuch der städtischen Kindertagesstätte Wittlich-Bombogen Wittlich-Jahnplatz Wittlich-Lüxem Wittlich-Neuerburg Zwischen der Stadt Wittlich, vertreten durch den Bürgermeister, dieser vertreten durch die Kindertagesstättenleiterin und dem/den Erziehungsberechtigten Name, Vorname: Straße: Wohnort: Telefon: wird folgender Vertrag geschlossen: 1. Das Kind wird ab in die o.g. städtische Kindertagesstätte aufgenommen. 2. Die Erziehungsberechtigten zahlen für den Besuch der Kinderkrippe einen monatlichen Elternbeitrag und bei Teilnahme an der Tagesstätte ein monatliches Verpflegungsgeld. Der Elternbeitrag wird vom Kreisjugendamt Bernkastel-Wittlich festgelegt. Das Verpflegungsgeld setzt die Stadtverwaltung Wittlich fest. Elternbeitrag und Verpflegungsgeld werden den Erziehungsberechtigten schriftlich mitgeteilt. Sie werden mittels Bankeinzugsverfahren erhoben. 3. Die Erziehungsberechtigten können ihr Kind schriftlich mit einer Frist von 4 Wochen zum Monatsende abmelden. Bei Nichteinhaltung der Frist wird die Abmeldung zum nächstmöglichen Termin wirksam. Der Elternbeitrag und das Verpflegungsgeld sind solange zu entrichten, bis die Abmeldung bzw. die Beitragsfreiheit wirksam wird. Die Kündigungsmöglichkeiten der Stadt Wittlich ergeben sich aus der Kindertagesstättenordnung für die städtischen Kindertagesstätten. 4. Im Übrigen ist die Kindertagesstättenordnung für die städtischen Kindertagesstätten vom Grundlage und Bestandteil dieses Vertrages. Der/die Erziehungsberechtigte/n bestätigt/en hiermit, dass er/sie die Kindertagesstättenordnung für die städtischen Kindertagesstätten vom erhalten hat/haben und als Vertragsgrundlage anerkennt/en. Wittlich, den Stadtverwaltung Wittlich Im Auftrage: Wittlich, den Erziehungsberechtigte/r Kindertagesstättenleiterin ()... ()