Gemeinsame Anmeldung. zur schulpsychologischen Beratung. Senden Sie das ausgefüllte Formular an:

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1 Gemeinsame Anmeldung zur schulpsychologischen Beratung Senden Sie das ausgefüllte Formular an: Kreis Steinfurt Regionale Schulberatungsstelle Tecklenburger Straße Steinfurt oder per Mail: oder per Fax: Bei Rückfragen: Telefon Datum, Vorname der Lehrkraft Telefon privat (optional) Telefon dienstlich , Vorname der Eltern Anschrift der Eltern Telefonnummer der Eltern, Vorname der Schülerin/des Schülers Geburtsdatum Klasse Beratungsanlass Amt 40-4 Schulberatung-gemeinsameAnmeldung Stand: Februar 2019 Für eine effektive Beratung ist es sinnvoll, dass Sie die auf Seite 2 angeführten Anlagen beifügen. Schulstempel Seite 1 von 3

2 Als schulinterne Unterstützer wurden bisher eingeschaltet Beratungslehrkraft LRS-Beauftragte/r Rechenschwäche-Beauftragte/r Schulsozialarbeiter/in Sonstige Anlagen zur Anmeldung Zeugniskopien Aussagen zum Lern- und Sozialverhalten Protokoll Klassenkonferenz Aktuelle Förderpläne Kurze Stellungnahme der Eltern Bescheid über sonderpädagogischer Förderbedarf Ggf. Befunde anderer (Fach-)Dienste Amt 40-4 Schulberatung-gemeinsameAnmeldung Stand: Februar 2019 Datum und Unterschrift Erziehungsberechtigte/r 1 Unterschrift Lehrkraft Unterschrift Schulleitung 1 Bei getrennt lebenden Eltern und gemeinsamem Sorgerecht sind beide Unterschriften notwendig! Seite 2 von 3

3 Einverständniserklärung Hiermit gebe ich/wir mein Einverständnis zu einer schulpsychologischen Untersuchung meines/unseres Kindes, Vorname des Kindes Geburtsdatum des Kindes Datum und Unterschrift Erziehungsberechtigte/r 1 Amt 40-4 Schulberatung-gemeinsameAnmeldung Stand: Februar 2019 Seite 3 von 3

4 Informationen zu Schweigepflicht und schutz und Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener nach Artikel 13, 14 schutz-grundverordnung (DS-GVO) Liebe Eltern und Sorgeberechtigte, liebe Schülerin, lieber Schüler, mit diesem Schreiben möchten wir Sie über die Regionale Schulberatungsstelle des Kreises Steinfurt (RSB) und unseren Umgang mit Ihren personenbezogenen informieren und Ihr Einverständnis dazu einholen. Die RSB ist eine schulpsychologische Beratungsstelle in gemeinsamer Trägerschaft des Landes NRW und des Kreises Steinfurt. Unsere Beratung ist vertraulich, neutral, unabhängig, freiwillig und kostenlos. Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind zur Verschwiegenheit verpflichtet. Amt 40-4 Schulberatung - Einwilligung - Erziehungsberechtigte Stand: Februar Verantwortlicher und Verantwortlicher Landrat des Kreises Steinfurt Regionale Schulberatungsstelle Kreis Steinfurt datenschutz@kreis-steinfurt.de Aufsichtsbehörde Landesbeauftragte für schutz und Informationssicherheit Nordrhein-Westfalen Kavalleriestraße Düsseldorf Tel Fax poststelle@ldi.nrw.de. 2. Speicherumfang Ihrer personenbezogenen Ihre persönlichen Angaben zur Anmeldung, beratungsrelevante Dokumente sowie unsere Beratungsprotokolle speichern wir in einer Beratungsakte ab. Dies soll eine kontinuierliche und effiziente Beratung gewährleisten. Zu statistischen Zwecken werden die allgemeinen Angaben aus dem Beratungsprozess (z.b. Alter, Geschlecht, Schulform) am Ende des Jahres anonym ausgewertet und verarbeitet. 3. Speicherdauer Ihrer personenbezogenen Ihre Beratungsakte wird von der RSB nach Abschluss der Beratung für fünf Jahre gespeichert, damit sie für eventuelle spätere Beratungsprozesse zur Verfügung steht. Eine frühere Löschung der Beratungsakte ist nach Abschluss der Beratung auf Ihren Wunsch möglich. Seite 1 von 2 4. Einsicht in die Beratungsakte Ihre Beratungsakte kann nur von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der RSB eingesehen werden. 5. Auskünfte an dritte Personen oder Einrichtungen Ohne Ihre ausdrückliche schriftliche Einwilligung (Schweigepflichtentbindung) werden keine Angaben an dritte Personen oder Einrichtungen weitergegeben. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an Ihre schulpsychologische Beraterin bzw. Ihren Berater. 6. Rechte des Betroffenen: Auskunft, Berichtigung, Löschung und Sperrung, Widerspruchs- und Beschwerderecht Sie sind gemäß Artikel 15 DS-GVO jederzeit berechtigt, gegenüber der RSB um Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten zu ersuchen. Gemäß Artikel 16 bis 18 DS-GVO können Sie unter bestimmten Voraussetzungen gegenüber der RSB die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener oder die Einschränkung ihrer Verarbeitung verlangen. Sie können jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch oder per Fax an die RSB übermitteln. Darüber hinaus besteht ein Beschwerderecht bei einer Aufsichtsbehörde. (Siehe unter Punkt 1. - Aufsichtsbehörde)

5 Einwilligungserklärung gemäß schutz-grundverordnung (DSGVO) Die in der Beratungsakte angegebenen personenbezogenen, insbesondere, Anschrift, Telefonnummer sowie die Beratungsprotokolle und sonstige beratungsrelevante Dokumente, werden von der Regionalen Schulberatungsstelle des Kreises Steinfurt (RSB) auf Grundlage gesetzlicher Bestimmungen und dieser Einwilligungserklärung erhoben und ausschließlich für den Beratungsprozess und in anonymisierter Form für die Statistik verwendet. Rechtsgrundlage für die verarbeitung ist Art. 6 Abs. 1 Buchst. a DSGVO., Vorname Ich/Wir bin/sind mit den folgenden Nutzungszwecken einverstanden (bitte ankreuzen) Ich willige ein, dass die Regionale Schulberatungsstelle des Kreises Steinfurt (RSB) meine personenbezogenen bzw. die meines Kindes während des Beratungsprozesses in einer Beratungsakte speichert. Ich willige ein, dass die RSB meine personenbezogenen bzw. die meines Kindes nach Abschluss der Beratung für fünf Jahre speichert damit sie für eventuelle spätere Beratungsprozesse zur Verfügung stehen. Ort, Datum Unterschrift(en) Bei getrennt lebenden Eltern und gemeinsamem Sorgerecht sind beide Unterschriften notwendig! Amt 40-4 Schulberatung - Einwilligung - Erziehungsberechtigte Stand: Februar 2019 Seite 2 von 2

6 Informationen zu Schweigepflicht und schutz und Einwilligung zur Verarbeitung personenbezogener nach Artikel 13, 14 schutz-grundverordnung (DS-GVO) Liebe Lehrkräfte, mit diesem Schreiben möchten wir Sie über die Regionale Schulberatungsstelle des Kreises Steinfurt (RSB) und unseren Umgang mit Ihren personenbezogenen informieren und Ihr Einverständnis dazu einholen. Die RSB ist eine schulpsychologische Beratungsstelle in gemeinsamer Trägerschaft des Landes NRW und des Kreises Steinfurt. Unsere Beratung ist vertraulich, neutral, unabhängig, freiwillig und kostenlos. Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sind zur Verschwiegenheit verpflichtet. Amt 40-4 Schulberatung - Einwilligung - Lehrkraft Stand: Februar Verantwortlicher und Verantwortlicher Landrat des Kreises Steinfurt Regionale Schulberatungsstelle Kreis Steinfurt datenschutz@kreis-steinfurt.de Aufsichtsbehörde Landesbeauftragte für schutz und Informationssicherheit Nordrhein-Westfalen Kavalleriestraße Düsseldorf Tel Fax poststelle@ldi.nrw.de. 2. Speicherumfang Ihrer personenbezogenen Ihre persönlichen Angaben zur Anmeldung, beratungsrelevante Dokumente sowie unsere Beratungsprotokolle speichern wir in einer Beratungsakte ab. Dies soll eine kontinuierliche und effiziente Beratung gewährleisten. Zu statistischen Zwecken werden die allgemeinen Angaben aus dem Beratungsprozess (z.b. Schulform, Klassenstufe) am Ende des Jahres anonym ausgewertet und verarbeitet. 3. Speicherdauer Ihrer personenbezogenen Ihre Beratungsakte wird von der RSB nach Abschluss der Beratung für fünf Jahre gespeichert, damit sie für eventuelle spätere Beratungsprozesse zur Verfügung steht. Eine frühere Löschung der Beratungsakte ist nach Abschluss der Beratung auf Ihren Wunsch möglich. Seite 1 von 2 4. Einsicht in die Beratungsakte Ihre Beratungsakte kann nur von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der RSB eingesehen werden. 5. Auskünfte an dritte Personen oder Einrichtungen Ohne Ihre ausdrückliche schriftliche Einwilligung (Schweigepflichtentbindung) werden keine Angaben an dritte Personen oder Einrichtungen weitergegeben. Bei Fragen wenden Sie sich bitte an Ihre schulpsychologische Beraterin bzw. Ihren Berater. 6. Rechte des Betroffenen: Auskunft, Berichtigung, Löschung und Sperrung, Widerspruchs- und Beschwerderecht Sie sind gemäß Artikel 15 DS-GVO jederzeit berechtigt, gegenüber der RSB um Auskunftserteilung zu den zu Ihrer Person gespeicherten zu ersuchen. Gemäß Artikel 16 bis 18 DS-GVO können Sie unter bestimmten Voraussetzungen gegenüber der RSB die Berichtigung, Löschung und Sperrung einzelner personenbezogener oder die Einschränkung ihrer Verarbeitung verlangen. Sie können jederzeit ohne Angabe von Gründen von Ihrem Widerspruchsrecht Gebrauch machen und die erteilte Einwilligungserklärung mit Wirkung für die Zukunft abändern oder gänzlich widerrufen. Sie können den Widerruf entweder postalisch oder per Fax an die RSB übermitteln. Darüber hinaus besteht ein Beschwerderecht bei einer Aufsichtsbehörde. (Siehe unter Punkt 1. - Aufsichtsbehörde)

7 Einwilligungserklärung gemäß schutz-grundverordnung (DS-GVO) Die in der Beratungsakte angegebenen personenbezogenen, insbesondere, Anschrift, Telefonnummer sowie die Beratungsprotokolle und sonstige beratungsrelevante Dokumente, werden von der Regionalen Schulberatungsstelle des Kreises Steinfurt (RSB) auf Grundlage gesetzlicher Bestimmungen und dieser Einwilligungserklärung erhoben und ausschließlich für den Beratungsprozess und in anonymisierter Form für die Statistik verwendet. Rechtsgrundlage für die verarbeitung ist Art. 6 Abs. 1 Buchst. a DS-GVO., Vorname Ich bin mit den folgenden Nutzungszwecken einverstanden (bitte ankreuzen) Ich willige ein, dass die Regionale Schulberatungsstelle des Kreises Steinfurt (RSB) meine personenbezogenen während des Beratungsprozesses in einer Beratungsakte speichert. Ich willige ein, dass die RSB meine personenbezogenen nach Abschluss der Beratung für fünf Jahre speichert damit sie für eventuelle spätere Beratungsprozesse zur Verfügung stehen. Ort, Datum Unterschrift Lehrkraft Amt 40-4 Schulberatung - Einwilligung - Lehrkraft Stand: Februar 2019 Seite 2 von 2