Antrag auf ein Anspruchsfeststellungsverfahren für Einschulungskinder

Größe: px

Ab Seite anzeigen:

Download "Antrag auf ein Anspruchsfeststellungsverfahren für Einschulungskinder"

Ilse Kruse
vor 5 Jahren
Abrufe

1 Antrag auf ein Anspruchsfeststellungsverfahren für Mit dieser Anfrage können Sie Leistungen aus dem Bereich der beantragen. Bitte füllen Sie das Formular samt Anlagen A, B und C so vollständig wie möglich aus und senden Sie das Formular an uns zurück. Absender Name der Schule... Straße... PLZ Ort Name Lehrer/Lehrerin... Telefon Lehrer/Lehrerin... Lehrer/Lehrerin... Stand: Dez 2015

2 Anlass der Anfrage Fragestellung/Erwartung Datum Unterschrift Lehrer/in Datum Unterschrift Schulleitung Stand: Dez 2015

3 Angaben zum Kind Vorname Nachname Geburtsdatum/-ort Staatsangehörigkeit... Konfession... Muttersprache Erziehungsberechtigte Vorname/n Nachname/n Straße PLZ Ort Tel.-Nummer/n Vorschulische Einrichtungen (Kindergarten, Schulkindergarten, GFK) Name der Einrichtung Straße PLZ Ort Besuchszeiten Name d. Bezugserzieherin

4 Bisherige Schullaufbahn Name der Schule Schuljahr Klassenlehrerin Schulische Unterstützungssysteme Beratungslehrkräfte (Lern-/Leistungs-/Sozialverhaltensprobleme, emotional/motivationale Probleme Name der Beratungslehrkraft Anschrift Telefon Maßnahme Schulsozialarbeit Name des Mitarbeiters Anschrift Telefon Maßnahme

5 Fachdienst Autismus Name der Beratungslehrkraft Anschrift Telefon Maßnahme Sonstiges Name des Mitarbeiters Anschrift Telefon Maßnahme Besonderer Förderbedarf Maßnahmen durchgeführt von LRS Dyskalkulie ADHS......

6 Beteiligte Fachdisziplinen Ärzte Name(n) Anschrift Telefon Therapeuten Name(n) Anschrift Telefon Kommunaler Sozialer Dienst (Jugendamt) Name(n) Anschrift Telefon

7 Beteiligte Fachdisziplinen Eingliederungshilfe Name(n) Anschrift Telefon Hort Name(n) Anschrift Telefon Sonstiges Name(n) Anschrift Telefon

8 Folgende Therapien wurden durchgeführt Zeitraum Art der Therapie Durchgeführt von Familiäre Situation z. B: seit wann ist das Kind in Deutschland, Sprache zu Hause, Deutschkenntnisse der Eltern, Geschwister (auch Konstellation), Freizeitverhalten, biografische Angaben Erscheinungsbild/Persönlichkeit z. B: Größe, Statur, Charakter, Kleidung

9 Sinnestüchtigkeit z. B: Auffälligkeiten in der Hör- und Sehfähigkeit, fachärztliche Abklärung Stärken im schulischen Bereich Stärken im außerschulischen Bereich Lern- und Arbeitsverhalten in der Schule

10 Sozialverhalten/Kontaktaufnahme Deutsch und bisher erfolgte Fördermaßnahmen in Deutsch Mathematik und bisher erfolgte Fördermaßnahmen in Mathematik Mitarbeit/Interesse in Sachfächern

11 Grob- und Feinmotorik Wahrnehmung (visuell, auditiv,...) Elternarbeit/Sichtweise der Eltern Sonstiges Besondere Interessen, Vereine usw.

12 Anlage B Einwilligungserklärung der Sogeberechtigten zur Unterstützung und Beratung im Rahmen der Sonderpäd. Dienste Mir/uns ist bekannt, dass die Einwilligung vollkommen freiwillig ist und eine erteilte Einwilligung jederzeit widerrufen werden kann, ohne dass dies Nachteile für mich/uns oder mein/unser Kind mit sich bringt. Die Einwilligung kann verweigert werden. Dieser Vordruck braucht nicht (unterschrieben) zurückgegeben werden, wenn keine Einwilligung erteilt wird. Ich/Wir hatte/n Gelegenheit, Fragen zu stellen und habe/n darauf Antwort erhalten. Angaben zum Kind Vorname Nachname Geburtsdatum Angaben zu den Sorgeberechtigten Vorname/n Nachname/n Straße PLZ Ort Telefon... *Datum *Unterschrift Mutter/Sorgeberechtigte... *Datum *Unterschrift Vater/Sorgeberechtigter *) Die Unterzeichnung hat immer durch alle vorhandenen Personensorgeberechtigten zu erfolgen, es sei denn, die personensorgeberechtigten Eltern leben getrennt und das Kind hält sich mit Einwilligung des einen Elternteils oder auf Grund einer gerichtlichen Entscheidung gewöhnlich bei dem anderen Eltern teil auf. In diesem Fall genügt die Unterschrift desjenigen Elternteils, bei dem sich das Kind aufhält.

13 Anlage C Schweigepflichtentbindung Ich bin /Wir sind damit einverstanden, dass die Mitarbeiterin/der Mitarbeiter die/der mit der Prüfung und Feststellung des Anspruchs auf ein sonderpäd. Bildungsangebot im Rahmen der Sonderpädagogischen Dienste beauftragt ist, folgende Daten/Befunde und Berichte über mein/unser Kind zum Zwecke der Prüfung und Feststellung einholen darf: Entwicklungsberichte / Abschlussberichte:..... Befunde und Berichte:... Ergebnisse aus der Diagnostik:... Gesprächsprotokolle mit / vom:... Sonstiges:... Hiermit befreie(n) ich /wir nachstehend genannte Ärzte, Kliniken, Therapeuten, Einrichtungen etc. von der Schweigepflicht gegenüber o.g. genannten Mitarbeiterin/Mitarbeiter der. Kinderarzt/ärztin/ Facharzt/ärztin... Kliniken/SPZ... Physiotherapeut/in... Ergotherapeut/in... Heilpädagoge/in... Logopäde/in... Beratungsstellen... KSD... aufnehmende Schule... Sonstige...

14 Anlage C Schweigepflichtentbindung Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass Informationen und Gutachten, die im Interesse der Förderung des Kindes liegen, mit von mir/uns oben namentlich genannten Personen und Institutionen ausgetauscht werden. Die Mitarbeiter/innen der Sonderpäd. Dienste sind verpflichtet, die Informationen vertraulich zu behandeln. Sie unterliegen der Schweigepflicht und den datenschutzrechtlichen Bestimmungen.... *Datum *Unterschrift Mutter/Sorgeberechtigte... *Datum *Unterschrift Vater/Sorgeberechtigter *) Die Unterzeichnung hat immer durch alle vorhandenen Personensorgeberechtigten zu erfolgen, es sei denn, die personensorgeberechtigten Eltern leben getrennt und das Kind hält sich mit Einwilligung des einen Elternteils oder auf Grund einer gerichtlichen Entscheidung gewöhnlich bei dem anderen Eltern teil auf. In diesem Fall genügt die Unterschrift desjenigen Elternteils, bei dem sich das Kind aufhält.

Ähnliche Dokumente

Antrag auf Beratung und Unterstützung im Einzelfall

Antrag auf Beratung und Unterstützung im Einzelfall Mit dieser Anfrage können Sie Leistungen aus dem Bereich der beantragen. Bitte füllen Sie das Formular samt Anlagen A, B und C so vollständig wie möglich