Bitte in DRUCKBUCHSTABEN leserlich ausfüllen!

Transkript

1 Bitte in DRUCKBUCHSTABEN leserlich ausfüllen! Schülerin/Schüler Name: Vorname: Straße: PLZ: Ort: Festnetz: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Geschlecht: m w Konfession: rk ev. isl. AR (alevitisch) ohne B. (nicht getauft) Schwerwiegende/chronische Erkrankungen: Migrationshintergrund (Sobald ein Erziehungsberechtigter im Ausland geboren wurde, liegt ein Migrationshintergrund vor.) Migrationshintergrund vorhanden: nein ja Geburtsland d. Kindes: Zuzugsjahr des Kindes: Welche Sprache wird in der Familie überwiegend gesprochen? Geburtsland Mutter: Geburtsland Vater: Teilnahme am herkunftssprachlichen Unterricht gewünscht: nein ja, für folgende Sprache: Bei Interesse bitte Formular Interessenbekundung Herkunftssprachlicher Unterricht ausfüllen. Grundschule: Bardenberg Broichweiden Linden-Neusen GGS Mitte Sebastianusschule Wurmtalschule Scherberg Wurmtalschule Morsbach GGS am Haarbach Domsingschule GGS Friedensschule GGS St. Barbara Setterich KGS Feldstraße KGS Birkstraße KGS Verlautenheide 4a 4b 4c 4d andere: Einschulungsjahr: Hat Ihr Kind ein Schuljahr wiederholt: nein ja, in Klasse Empfehlung der Grundschule: Hauptschule Realschule Gymnasium Hauptschule / Realschule (eingeschränkt) Realschule / Gymnasium (eingeschränkt) Seite 1 von 5

2 Sonderpädagogischer Förderbedarf Besteht bei Ihrem Kind sonderpädagogischer Förderbedarf? nein ja, welcher: Geistige Entwicklung Lernen Soziale u. emotionale Entwicklung Sprache körperlich-motorische Entwicklung Hören u. Kommunikation Sehen Bei sonderpädagogischem Förderbedarf: Sind besondere Hilfsmittel erforderlich? Wenn ja, welche Kann Ihr Kind öffentliche Verkehrsmittel nutzen: ja nein Sonstiger Förderbedarf (z.b. LRS): Gesetzliche Vertreter Erziehungsberechtigte: beide Elternteile nur Mutter nur Vater andere: Aktueller Familienstand: verheiratet getrennt lebend geschieden Lebensgemeinschaft Angaben zur Mutter: Name: Staatsangehörigkeit: Anschrift: Festnetz (privat): Festnetz (beruflich): Mobiltelefon: -Adresse: Angaben zum Vater: Name: Staatsangehörigkeit: Anschrift: Festnetz (privat): Festnetz (beruflich): Mobiltelefon: -Adresse: Im Notfall: Falls Mutter/Vater im Notfall nicht zu erreichen sind, kann die Schule sich mit folgenden Personen in Verbindung setzen: Seite 2 von 5

3 Geschwister an der Gesamtschule Würselen: nein ja, Name/Klasse: Schwimmunterricht Schwimmfähigkeit Seepferdchen vorhanden: ja noch nicht Hat Ihr Kind einen Wunsch, mit wem es ggf. bei einer Aufnahme in eine Klasse möchte? Wenn ja, bitte den Namen angeben: (Wir bemühen uns die Wünsche zu berücksichtigen, können dafür aber keine Garantie geben.) Ort/Datum: Unterschrift der Erziehungsberechtigten: Mutter: Vater: Interne Bemerkungen (vom Sekretariat auszufüllen) Oellers Seeliger Folgende Unterlagen wurden vorgelegt: Grundschulzeugnis mit Empfehlung Geburtsurkunde Anmeldeschein im Original Schweigepflichtsentbindung für Grundschulen/Therapeuten/Ärzte Sorgerechtsurteil bei Alleinsorge Interesse HKU Sonstige Bemerkungen: Seite 3 von 5

4 Fotogenehmigungen Ich erkläre mein/wir erklären unser Einverständnis, dass Foto-, Film-, Video- und Tonaufnahmen der Schule, auf denen mein Kind/unser Kind klar zu erkennen ist, im Rahmen schulischer Zwecke (z.b. Jahrbuch, Schülerzeitung, ) veröffentlicht werden dürfen. Hiermit genehmige ich grundsätzlich die Verwendung von Fotos, auf denen mein Kind zusammen mit anderen Schülerinnen und Schülern abgebildet ist, auf der Homepage der Gesamtschule der Stadt Würselen. Ich bin/wir sind damit einverstanden, dass von meinem/unserem Kind Fotos bzw. Filmaufnahmen für unterrichtliche Zwecke gemacht werden, z. B. für bebilderte Sitzplätze, im Kunstunterricht als Vorlage für eigene Portraitzeichnungen, Videoaufnahmen im Sportunterricht für die Selbstkontrolle der Bewegungsabläufe. Die Lehrkräfte sind dazu verpflichtet, die Fotos und Videoaufnahmen ausschließlich für unterrichtliche Zwecke zu erstellen und nach Erfüllung des Zwecks unverzüglich zu löschen. Die Einverständniserklärungen können jederzeit widerrufen werden. Datenweitergabe Damit wir Ihnen schulische Informationen weitleiten können, ist Ihre Mailadresse dringend notwendig. Ich erkläre mein/wir erklären unser Einverständnis, dass folgende adressen an die Schulpflegschaft weitergeleitet werden dürfen: -Adresse Mutter Adresse Vater Seite 4 von 5

5 Gesamtschule der Stadt Würselen Schule der Vielfalt Gesamtschule Würselen Lehnstraße Würselen Tel Fax Schweigepflichtsentbindung über mein/unser Kind, geb. am Hiermit erteile ich/erteilen wir den unten genannten Personen wechselseitige Entbindung der Schweigepflicht. Die wechselseitige Entbindung der Schweigepflicht wird für folgende Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Gesamtschule der Stadt Würselen sowie der zuletzt besuchten Schule _ erteilt. - Schulleitung - Klassen- und FachlehrerInnen - BeratungslehrerInnen - SozialarbeiterIn - Sonderpädagoginnen und Sonderpädagogen Des Weiteren sind wir mit der Zusendung der Schülerakte unseres Kindes zur Gesamtschule der Stadt Würselen einverstanden. Ort, Datum, Unterschrift der Erziehungsberechtigten Seite 5 von 5