Interessentenfragebogen

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1 Seite 1 von 8 Interessentenfragebogen Was wir über Sie wissen müssen um die Adoption des von Ihnen favorisierten Hundes so optimal wie möglich zu gestalten Herzlichen Dank, dass Sie einem Hund aus dem Tierschutz ein neues Zuhause geben möchten. Das Vermittlungsziel ist, dass Ihre Familie für den von Ihnen ausgewählten Hund der Lebensplatz ist, auf dem er geliebt und respektiert wird, und dass alle in der Familie mit dem neuen Familienmitglied glücklich sind. Hierzu benötigen wir einige Angaben von Ihnen. Wir bitten Sie, den Fragebogen gewissenhaft auszufüllen, auch wenn manche Fragen vielleicht schon im Gespräch oder in Ihrer Anfrage beantwortet wurden oder wenn Ihnen sogar einige Fragen überflüssig vorkommen. Vielen Dank für Ihre Mithilfe! Bitte faxen Sie uns den ausgefüllten Bogen an: oder mailen Sie ihn uns an info@herdenschutzhundhilfe.de Für wen interessieren Sie sich? Name des Hundes: Wie sind Sie auf diesen Hund aufmerksam geworden? Warum denken Sie, dass genau dieser Hund so gut in Ihre neue Familie passen würde? Name, Vorname ggfl. Lebensgefährte Straße PLZ, Ort Telefon mobil Geburtsdatum Beruf Persönliche Daten Seit wann wohnen Sie dort? Wohnsituation Ist demnächst ein Umzug geplant? Ja ( ) Nein ( ) Umgebung (Stadt, Innenstadt, Land) Sie wohnen in einer Wohnung ( ), Etage: Haus ( ) Mit Garten ( ) Wenn Sie einen Garten haben Größe: Zaunhöhe: Ist die Wohnung / Haus Ihr Eigentum? Ja ( ) Nein ( ) Ist Ihr Vermieter bzw. die Eigentümergemeinschaft mit einer Tierhaltung einverstanden? ja ( ) nein ( ) nicht geklärt ( ) Bei ja: Schriftliche Einverständniserklärung liegt vor ( )

2 Seite 2 von 8 Anzahl der Personen im Haushalt Erwartungen / Erfahrung / Umfeld ( ), davon Kinder ( ), Alter der Kinder: Sind alle Familienmitglieder mit der Adoption einverstanden? Wo soll das Tier ständig untergebracht werden? Wohnung ( ) Haus ( ) Garten ( ) Zwinger ( ) Sonstiges: Was erwarten Sie von Ihrem neuen Hund? (Verträglichkeit, nicht ängstlich, nicht behindert, sportlich, etc.) Welche Anforderungen stellen Sie an ihn? (Stubenreinheit, Gehorsam, etc.) Möchten Sie eine Hundeschule besuchen? Ja ( ) Nein ( ) Nur bei Problemen ( ) Hatten Sie schon einmal Haustiere? ( ) Ja, nämlich: Nein ( ) Wenn ja, sind diese gestorben, verschwunden oder abgegeben worden? Welche und wie viele Tiere leben in Ihrem Haushalt? Anzahl Hunde ( ) Alter: Geschlecht: Kastriert: Rasse bzw. Rassenmix: Charakter: Anzahl Katzen ( ) Alter: Kastriert: Sonstige: Wer kümmert sich um Ihre Tiere bei Abwesenheit, Urlaub, Krankenhausaufenthalt etc.? Wie lange müsste der Hund tgl. alleine bleiben? Was wäre für Sie ein Grund, den Hund wieder abzugeben? Besteht die Möglichkeit zu Kontakt mit Artgenossen? Wir weisen darauf hin, dass der von Ihnen favorisierte Hund trotz tierärztlicher Kontrolle Erkrankungen aufweisen kann, die uns zum aktuellen Zeitpunkt nicht bekannt sind (Erkrankungen des Bewegungsapparates etc.). Wir stellen Ihnen unsere Schützlinge nach besten Wissen und Gewissen vor, eine Garantie für ihr Verhalten oder Gesundheitsstatus kann nicht gegeben werden. Wir behandeln Ihre persönlichen Daten vertraulich. Lesen Sie dazu auch unsere Datenschutzerklärung (siehe Seite 7 und 8 diese benötigen wir nicht zurück). Ich willige ein, dass meine hier angegebenen Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage innerhalb von Hilfe für Herdenschutzhunde e.v. und an mit mir abgesprochene Personen weitergegeben werden dürfen. (Einwilligungserklärung Seite 3 bis 6 bitte ausfüllen, unterschreiben und uns mit diesem Bogen zurückschicken) Datum, Unterschrift

3 Seite 3 von 8 Einwilligungserklärung I. Einwilligung zur Verarbeitung von Kontaktdaten Hiermit willige ich, Name Anschrift ein, dass An den Hesseln Erbes-Büdesheim meine personenbezogenen Daten, die ich im Rahmen der Kontaktaufnahme zur Vermittlungshilfe, im und nach dem Adoptionsgeschehen eines der Schützlinge von bzw. zur Vertragsbeziehung mitgeteilt habe (bspw. -Adresse, Name, Telefonnummer) verarbeiten darf. Insbesondere dürfen meine Daten genutzt werden, um: mich telefonisch zu kontaktieren in der Kartei der Interessenten / Unterstützer / Kunden auf dem Computer abgespeichert zu werden in der Kartei der Interessenten / Unterstützer / Kunden in schriftlicher Form abgespeichert zu werden mich per zu kontaktieren. Meine -Adresse lautet: mir den 1 2 monatlich erscheinenden Newsletter HerdenSchutzHund-Sprachrohr an obige -Adresse zu senden. Ich bekomme über ihn viele zeitnahe Einblicke in den Tierschutzalltag der Hilfe für HSH e.v. und werde so über die Arbeit des Vereins, über Angebote und all das, was ihn bewegt, auf dem Laufenden gehalten. Ich kann jederzeit der Zustellung für die Zukunft widersprechen. Hinweis: Für den Newsletterversand wird der Dienstleister Newsletter2Go genutzt, mit dem ein Vertrag zur Auftragsverarbeitung gemäß Art. 28 DSGVO geschlossen wurde. mir postalisch Infomaterial und Angebote (Werbung) von zuzusenden. Die Werbung erfolgt zu Themen wie Arbeit des Vereins und Veranstaltungen und wird 2-3 x mal pro Jahr versandt. Zu besonderen Zeiten (Weihnachten etc.) gibt es zusätzliche Angebote. Ich kann jederzeit der Zustellung für die Zukunft widersprechen. Längere Speicherung der Daten Ich willige ein, dass die Daten auch nach der Auftragserfüllung für weitere Aufträge gespeichert werden. Widerrufsrecht Ich kann diese Einwilligung oder auch nur Teile davon jederzeit (per an info@herdenschutzhundhilfe.de) widerrufen. Wir behandeln Ihre persönlichen Daten vertraulich. Lesen Sie dazu auch unsere Datenschutzerklärung. Ort, Datum Unterschrift des Interessenten / Unterstützer / Kunden

4 Seite 4 von 8 II. Nutzung der Bildnisse für Werbung etc. Ich gestatte die Nutzung der Bildnisse zu den nachstehenden Bedingungen (ankreuzen ja/nein). Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die angefertigten Aufnahmen (Lichtbild) in unveränderter oder veränderter Form durch An den Hesseln Erbes-Büdesheim a. ohne jede Beschränkung des sachlichen, räumlichen oder zeitlichen Verwendungsbereiches Ja Nein b. nur für redaktionelle Zwecke Ja Nein c. für redaktionelle und werbliche Zwecke Ja Nein vervielfältigt, verbreitet, ausgestellt und öffentlich wiedergegeben werden. Diese Einwilligung umfasst auch die Digitalisierung und die elektronische Bearbeitung, das Retuschieren sowie die Verwendung der Bildnisse für Montagen. Ich bin damit einverstanden, dass die Bilder insbesondere für folgende Zwecke genutzt werden: in Printmedien Referenz für die Website Referenz in Social-Media-Kanälen Referenz in Facebook Referenz auf einem Flyer Referenz in der Presse Referenz in digitaler Werbung Ich bin damit einverstanden, dass mein Name bei der Verwendung genannt wird ja nein die Namensnennung wie folgt erfolgen soll Hiermit willige ich ein, dass besondere personenbezogene Daten nach Art. 9 DSGVO von mir verarbeitet werden, wie Gesundheitsdaten (bspw. Brille auf dem Lichtbild) Widerrufsrecht Ich kann diese Einwilligung oder auch nur Teile davon jederzeit (per an info@herdenschutzhundhilfe.de) widerrufen. Wir behandeln Ihre persönlichen Daten vertraulich. Lesen Sie dazu auch unsere Datenschutzerklärung. Ort, Datum Unterschrift des Interessenten / Unterstützer / Kunden

5 Seite 5 von 8 III. Nutzung eines Testimonials / Berichte Ich gestatte die Nutzung meines Empfehlungstextes (Testimonial) oder Berichts (wie beispielsweise ein Bericht aus dem neuen Zuhause) zu den nachstehenden Bedingungen (ankreuzen ja/nein). Ich erkläre mich damit einverstanden, dass der von mir angefertigte Empfehlungstext bzw. Bericht in unveränderter Form durch An den Hesseln Erbes-Büdesheim a. ohne jede Beschränkung des sachlichen, räumlichen oder zeitlichen Verwendungsbereiches Ja Nein b. nur für redaktionelle Zwecke Ja Nein c. für redaktionelle und werbliche Zwecke Ja Nein vervielfältigt, verbreitet, ausgestellt und öffentlich wiedergegeben werden. Diese Einwilligung umfasst auch die Digitalisierung des Testimonials / Berichts. Ich bin damit einverstanden, dass mein Testimonial /Bericht insbesondere für folgende Zwecke genutzt wird: in Printmedien Referenz für die Website Referenz in Social-Media-Kanälen Referenz in Facebook Referenz auf einem Flyer Referenz in der Presse Referenz in digitaler Werbung Ich bin damit einverstanden, dass mein Name (Vorname und Nachname abgekürzt mit dem ersten Buchstaben, Ort) bei der Verwendung genannt wird. ja nein die Namensnennung wie folgt erfolgen soll Widerrufsrecht Ich kann diese Einwilligung oder auch nur Teile davon jederzeit (per an info@herdenschutzhundhilfe.de) widerrufen. Wir behandeln Ihre persönlichen Daten vertraulich. Lesen Sie dazu auch unsere Datenschutzerklärung. Ort, Datum Unterschrift des Interessenten / Unterstützer / Kunden

6 Seite 6 von 8 IV. Weitergabe an Dritte Ich bin darüber informiert worden und damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten für die Erfüllung des Vertragszweckes auch an dritte Unternehmen weitergeleitet werden. Dabei geht es um: Webdesigner / IT-Mitarbeiter (um Bilder und Testimonials / Berichte einzupflegen) Online-Galerien (um Bilder zur Ansicht zur Verfügung zu stellen) Bildbearbeitungssoftware Cloud-Dienste, wie z.b. onedrive Weitergabe an Werbefirmen zum Zwecke der Erstellung von Printmedien Wir wählen unsere Anbieter sorgfältig aus und haben mit diesen da wo es gesetzlich vorgeschrieben ist einen sog. Auftragsverarbeitungsvertrag abgeschlossen, um Ihre Daten zu schützen. Wir behandeln Ihre persönlichen Daten vertraulich. Lesen Sie dazu auch unsere Datenschutzerklärung. Ort, Datum Unterschrift des Interessenten / Unterstützer / Kunden

7 Seite 7 von 8 Datenschutzerklärung Name und Anschrift des Verantwortlichen Der Verantwortliche im Sinne der EU-Datenschutz-Grundverordnung sowie sonstiger datenschutzrechtlicher Bestimmungen ist: An den Hesseln Erbes-Büdesheim info@herdenschutzhundhilfe.de Website: Wir respektieren Ihre Daten! Wir freuen uns über Ihr Interesse an unserem Tierschutzverein. Ihr Vertrauen, die Sicherheit Ihrer Daten und der Schutz Ihrer Privatsphäre sind für uns von zentraler Bedeutung. Ihre personenbezogenen Daten werden von uns daher gemäß den gültigen gesetzlichen Datenschutzvorschriften und dieser Datenschutzerklärung behandelt. Personenbezogene Daten sind Informationen, die dazu genutzt werden können, um Ihre Identität zu erfahren, wie beispielsweise Ihr richtiger Name, Ihre Adresse oder Ihre Telefonnummer. Sofern Sie uns ausdrücklich personenbezogene Daten übermitteln erfolgt dies ausschließlich zweckgebunden an die Anfrage bzw. den jeweiligen Auftrag. Nachfolgend möchten wir Ihnen näher erläutern, welche Daten wir wann und zu welchem Zweck verarbeiten. Es wird erklärt, wie unsere angebotenen Dienste arbeiten und wie hierbei der Schutz Ihrer personenbezogenen Daten gewährleistet wird. Rechtsgrundlage für die Verarbeitung personenbezogener Daten Sofern wir für Verarbeitungsprozesse personenbezogener Daten eine Einwilligung der betroffenen Person einholen, dient Art. 6 Abs. 1 lit. a DSGVO als Rechtsgrundlage. Für die Verarbeitung von personenbezogenen Daten, die zur Erfüllung eines Vertrages, dessen Vertragspartei die betroffene Person ist, erforderlich ist, dient Art. 6 Abs. 1 lit. b DSGVO als Rechtsgrundlage. Dies gilt auch für Verarbeitungsvorgänge, die zur Durchführung vorvertraglicher Maßnahmen erforderlich sind. Sofern eine Verarbeitung personenbezogener Daten zur Erfüllung einer rechtlichen Verpflichtung erforderlich ist, der unser Tierschutzverein unterliegt, dient Art. 6 Abs. 1 lit. c DSGVO als Rechtsgrundlage. Für den Fall, dass lebenswichtige Interessen der betroffenen Person oder einer anderen natürlichen Person eine Verarbeitung personenbezogener Daten erforderlich machen, dient Art. 6 Abs. 1 lit. d DSGVO als Rechtsgrundlage. Ist die Verarbeitung zur Wahrung eines berechtigten Interesses unseres Tierschutzvereins oder eines Dritten erforderlich und überwiegen die Interessen, Grundrechte und Grundfreiheiten des Betroffenen das erstgenannte Interesse nicht, so dient Art. 6 Abs. 1 lit. f DSGVO als Rechtsgrundlage für die Datenverarbeitung. Datenlöschung und Speicherdauer Die personenbezogenen Daten der betroffenen Person werden gelöscht, sobald der Zweck der Speicherung entfällt. Eine Speicherung kann darüber hinaus erfolgen, wenn dies durch europäische oder nationale Gesetze oder sonstigen Vorschriften, denen der Verantwortliche unterliegt, vorgesehen wurde. Eine Sperrung oder Löschung der Daten erfolgt auch dann, wenn eine durch die genannten Vorschriften vorgeschriebene Speicherfrist abläuft, es sei denn, dass eine Erforderlichkeit zur weiteren Speicherung der Daten für einen Vertragsabschluss oder eine Vertragserfüllung besteht. Ihre Rechte Sie haben ein Recht auf unentgeltliche Auskunft über die bei uns zu Ihrer Person gespeicherten Daten sowie ggf. ein Recht auf Berichtigung, Einschränkung der Verarbeitung oder Löschung dieser Daten. Ebenfalls haben Sie das Recht auf Datenübertragbarkeit. Schließlich haben Sie auch das Recht, sich über die Verarbeitung Ihrer persönlichen Daten durch uns bei der Datenschutz-Aufsichtsbehörde zu beschweren.

8 Seite 8 von 8 Wir weisen Sie zudem darauf hin, dass Sie der künftigen Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten entsprechend den gesetzlichen Vorgaben gem. Art. 21 DSGVO zu jeder Zeit widersprechen können. Der Widerspruch kann insbesondere gegen die Verarbeitung für Zwecke der Direktwerbung erfolgen. Erteilung von Auskünften Bei Fragen zur Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer personenbezogenen Daten, für Auskünfte, für die Berichtigung, Sperrung oder Löschung von Daten sowie zum Widerruf ggf. erteilter Einwilligungen oder zum Widerspruch gegen eine bestimmte Datenverwendung wenden Sie sich bitte unter Verwendung der folgenden -Adresse an uns: info@herdenschutzhundhilfe.de Stand der Datenschutzerklärung: