Harmonisierungsamt für den Binnenmarkt (HABM) der Sprache, in der die nachträgliche Benennung an die WIPO weitergeleitet werden soll

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1 Harmonisierungsamt für den Binnenmarkt (HABM) Für das HABM vorbehalten : Tag des Eingangs Zahl der Seiten Nachträgliche Benennung nach dem Madrider Protokoll HABM-Form V. 3/04 EM 4 DE (entspr. WIPO-Form MM4 EN/FR/ES) 0 (zwingend) Angaben für das Verfahren vor dem HABM 0.1 Sprache, in der die nachträgliche Benennung an die WIPO weitergeleitet werden soll: Französisch Englisch Spanisch 0.2 Schriftwechsel mit dem HABM soll erfolgen in: Zeichen des Anmelders/Vertreters:.. der Sprache, in der die nachträgliche Benennung an die WIPO weitergeleitet werden soll Deutsch 0.3 Wenn 5. B) oder 5. C) angekreuzt ist: Übersetzung des Verzeichnisses der Waren und Dienstleistungen in die Sprache, in der die nachträgliche Benennung an die WIPO weitergeleitet werden soll beigefügt 0.5 Zahl der Seiten, einschließlich Anlagen: nicht beigefügt, HABM wird zur Übersetzung ermächtigt 1 Nummer der internationalen Registrierung: 2 Antragsteller: (Die Angaben müssen den Eintragungen im internationalen Register entsprechen) a) Name: b) c) Bitte setzen Sie hier ein Häkchen, wenn Sie s erhalten möchten. Wenn Sie hier ein Häkchen setzen, (i) erfolgt sämtliche Korrespondenz mit dem Internationalen Büro in Bezug auf diese internationale Anmeldung und die sich daraus ergebende internationale Eintragung in Zukunft ausschließlich auf elektronischem Wege; (ii) erfolgt sämtliche Korrespondenz mit dem Internationalen Büro im Zusammenhang mit anderen internationalen Anmeldungen oder internationalen Eintragungen, für die dieselbe -Adresse übermittelt wurde, fortan ausschließlich auf elektronischem Wege. Bitte beachten Sie, dass für die elektronische Kommunikation nur eine einzige -Adresse pro internationale Anmeldung gespeichert werden kann.

2 EM 4 DE / S. 2 3 a Vertreter vor dem Internationalen Büro: Name: Telefonnr.: Telefaxnr.: Bitte setzen Sie hier ein Häkchen, wenn Sie s erhalten möchten. Wenn Sie hier ein Häkchen setzen, (i) erfolgt sämtliche Korrespondenz mit dem Internationalen Büro in Bezug auf diese internationale Anmeldung und die sich daraus ergebende internationale Eintragung in Zukunft ausschließlich auf elektronischem Wege; (ii) erfolgt sämtliche Korrespondenz mit dem Internationalen Büro im Zusammenhang mit anderen internationalen Anmeldungen oder internationalen Eintragungen, für die dieselbe -Adresse übermittelt wurde, fortan ausschließlich auf elektronischem Wege. Bitte beachten Sie, dass für die elektronische Kommunikation nur eine einzige -Adresse pro internationale Anmeldung gespeichert werden kann. 3 b Vertreter vor dem HABM: bereits bestellt in Basisanmeldung/-eintragung neu bestellt: Name: ID Nummer vor dem HABM: 4 Nachträglich benannte Vertragsparteien: AG Antigua und Barbuda AL Albanien AM Armenien AT Österreich AU Australien AZ Aserbaidschan BA Bosnien und Herzegowina BG Bulgarien BH Bahrain BQ Bonaire, St. Eustatius und Saba BT Bhutan BT Botswana BX Benelux BY Weißrussland` CH Schweiz CN China CO Kolumbien CU Kuba GH Ghana GR Griechenland HR Kroatien HU Ungarn IE Irland * IL Israel IN Republik Indien IR Iran IS Island IT Italien JP Japan KE Kenia KG Kirgistan KP Demokr. Volksrepublik Korea KR Republik Korea KZ Kasachstan LI Liechtenstein LR die Republik Liberia NZ Neuseeland NO Norwegen OM Oman PH die Philippinen PL Polen PT Portugal RO Rumänien RS Serbien RU Russische Föderation RW Ruanda SD Sudan SE Schweden SG Singapur * SI Slowenien SK Slowakei SL Sierra Leone SM San Marino ST Demokratische Republik São Tomé und Príncipe

3 CW Curaçao CY Zypern CZ Tschechische Republik DE Deutschland DK Dänemark EE Estland EG Ägypten ES FI Andere: Spanien Finnland FR Frankreich GB Vereinigtes Königreich * GE Georgien LS Lesotho LT Litauen LV Lettland MA Marokko MC Monaco MD Republik Moldau ME Montenegro MG Madagaskar MK ehem. jugosl. Republik Mazedonien MN Mongolei MX Mexiko MZ Mosambik NA Namibia EM 4 DE / S. 3 SY Arabische Republik Syrien SZ Swasiland SX St. Martin TJ Tadschikistan TM Turkmenistan TN Tunesische Republik TR Türkei UA Ukraine US Vereinigte Staaten ** UZ Usbekistan VN Vietnam ZM Sambia * Mit der Benennung des Vereinigten Königreichs, Irlands oder Singapurs erklärt der Antragsteller seine Benutzungsabsicht ** Werden die Vereinigten Staaten benannt, so ist das unterzeichnete WIPO- Formblatt MM18 (Erklärung der Benutzungsabsicht) beizufügen. 5 Waren und Dienstleistungen, für die die nachträgliche Benennung erfolgt: a) Für ALLE in Feld 4 angegebenen Vertragsparteien werden ALLE Waren und Dienstleistungen der internationalen Registrierung beansprucht b) Für ALLE in Feld 4 angegebenen Vertragsparteien werden NUR FOLGENDE Waren und Dienstleistungen der internationalen Registrierung beansprucht Klasse Waren und Dienstleistungen siehe Fortsetzungsblatt c) Für die FOLGENDEN Vertragsparteien werden NUR FOLGENDE Waren und Dienstleistungen der internationalen Registrierung beansprucht (für die ÜBRIGEN in Feld 4 angegebenen Vertragsparteien werden ALLE Waren und Dienstleistungen der internationalen Registrierung beansprucht): Vertragspartei(en) Klasse oder Waren und Dienstleistungen: siehe Fortsetzungsblatt 6 Verschiedene Angaben (gemäß Erfordernissen der benannten Vertragsparteien): a) Angaben zum Inhaber: (i) Bei natürlichen Personen: Staatsangehörigkeit des Inhabers: (ii) Bei juristischen Personen: - Rechtsnatur der juristischen Person: - Staat, ggf. Gebietseinheit, nach dessen Recht die juristische Person gegründet wurde:

4 EM 4 DE / S. 4 b) Angabe der hauptsächlichen Bestandteile der Marke in der betr. Farbe: c) Übersetzung der Marke ins Englische: Französische: Spanische: d) Übersetzung der Marke nicht möglich 8 (freigestell)t Unterschrift des Anmelders oder seines Vertreters: Datum (TT/MM/JJJJ): A Anlage: Übersetzung des Verzeichnisses der Waren und Dienstleistungen in die Sprache (Französisch, Englisch oder Spanisch), in die die nachträgliche Benennung an WIPO übermittelt werden soll Gebührenberechnungsblatt in der Sprache, in der die nachträgliche Benennung an WIPO übermittelt werden soll (Nr. 5 b, c dieses Formblatts)

5 FORTSETZUNGSBLATT Nr:... von...