Harmonisierungsamt für den Binnenmarkt (HABM) Angaben für das Verfahren vor dem HABM Zeichen des Anmelders/Vertreters:

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1 Harmonisierungsamt für den Binnenmarkt (HABM) Für das HABM vorbehalten: Tag des Eingangs Zahl der Seiten Internationale Anmeldung nach dem Madrider Protokoll HABM-Form V. 3/04 EM 2 DE (entspr. WIPO-Form MM2 EN/FR/ES) 0 Angaben für das Verfahren vor dem HABM Zeichen des Anmelders/Vertreters: 0.1 Sprache, in der die internationale Anmeldung an die WIPO weitergeleitet werden soll: Französisch Englisch Spanisch Schriftwechsel mit dem HABM soll erfolgen in: der Sprache, in der die internationale Anmeldung an die WIPO weitergeleitet werden soll Deutsch Übersetzung des Verzeichnisses der Waren und Dienstleistungen und sämtlicher weiterer Textbestandteile in die Sprache, in der die internationale Anmeldung an die WIPO weitergeleitet werden soll beigefügt nicht beigefügt; HABM wird zur Übersetzung oder Übernahme aus Basiseintragung ermächtigt 0.4 Nur die HABM- Gebühr wird abgebucht; WIPO-Gebühren sind direkt an WIPO zu zahlen Zahlung der HABM-Gebühr (300 Euro): Laufendes Konto beim HABM Überweisung auf HABM-Konto bei Zahl der Seiten, einschließlich Anlagen: Ursprungsamt: HABM Banco Bilbao Vizcaya Argentaria La Caixa 2 Antragsteller: a) Name: ID- Nummer vor dem HABM: b) Anschrift c) Korrespondenzanschrift: d) Telefonnr: Telefaxnr.: Bitte setzen Sie hier ein Häkchen, wenn Sie s erhalten möchten. Wenn Sie hier ein Häkchen setzen, (i) erfolgt sämtliche Korrespondenz mit dem Internationalen Büro in Bezug auf diese internationale

2 Anmeldung und die sich daraus ergebende internationale Eintragung in Zukunft ausschließlich auf elektronischem Wege; (ii) erfolgt sämtliche Korrespondenz mit dem Internationalen Büro im Zusammenhang mit anderen internationalen Anmeldungen oder internationalen Eintragungen, für die dieselbe -Adresse übermittelt wurde, fortan ausschließlich auf elektronischem Wege. Bitte beachten Sie, dass für die elektronische Kommunikation nur eine einzige -Adresse pro internationale Anmeldung gespeichert werden kann. e) Gewünschte Sprache für Korrespondenz mit WIPO: Englisch Französisch Spanisch f) Andere Angaben (gemäß Erfordernissen der benannten Vertragsparteien) i) Falls Antragsteller natürliche Person ist, Staatsangehörigkeit: ii) falls Antragsteller juristische Person ist, - Rechtsnatur der juristischen Person: - Staat (ggf. Gebietseinheit), nach dessen Recht die jur. Person gegründet wurde: 3 Einreichungsberechtigung: a) Der Antragsteller besitzt die Staatsangehörigkeit eines Mitgliedstaats der Europäischen Gemeinschaft, nämlich: b) Der Antragsteller hat i) einen Wohnsitz ii) eine tatsächliche und nicht nur zum Schein bestehende gewerbliche oder Handelsniederlassung in einem EG-Mitgliedstaat Anschrift (falls abweichend von der unter 2 b angegebenen Anschrift):.. 4 a Vertreter vor dem Internationalen Büro: Name: Anschrift: Telefonnr.: Telefaxnr.: Bitte setzen Sie hier ein Häkchen, wenn Sie s erhalten möchten. Wenn Sie hier ein Häkchen setzen, (i) erfolgt sämtliche Korrespondenz mit dem Internationalen Büro in Bezug auf diese internationale Anmeldung und die sich daraus ergebende internationale Eintragung in Zukunft ausschließlich auf elektronischem Wege; (ii) erfolgt sämtliche Korrespondenz mit dem Internationalen Büro im Zusammenhang mit anderen internationalen Anmeldungen oder internationalen Eintragungen, für die dieselbe -Adresse übermittelt wurde, fortan ausschließlich auf elektronischem Wege. Bitte beachten Sie, dass für die elektronische Kommunikation nur eine einzige -Adresse pro internationale Anmeldung gespeichert werden kann.

3 4 b Vertreter vor dem HABM: bereits bestellt in Basisanmeldung/-eintragung neu bestellt: Name: ID Nummer vor dem HABM: Anschrift: 5 6 Basisanmeldung oder Basiseintragung: Die internationale Anmeldung ist gestützt auf eine Basisanmeldung: Nummer: Anmeldetag: eine Basiseintragung: Nummer: Eintragungsdatum: eine eingetragene Gemeinschaftsmarke als Basiseintragung, sobald die Gemeinschaftsmarkenanmeldung eingetragen ist (Art. 146 (2) GMV): Nummer der Gemeinschaftsmarkenanmeldung: (Eintragungsdatum der Gemeinschaftsmarke: wird vom HABM nachgetragen) Beanspruchte Priorität: Der Antragsteller beansprucht die Priorität der folgenden früheren Anmeldung: Amt, bei dem die frühere Anmeldung eingereicht worden ist: (TT/MM/JJJJ) (TT/MM/JJJJ) Aktenzeichen der Voranmeldung (falls verfügbar) Datum der Voranmeldung: Wird die Priorität nur für einen Teil der unter 10 aufgeführten Waren und Dienstleistungen beansprucht, Waren und Dienstleistungen angeben, für die die Priorität beansprucht wird: (TT/MM/JJJJ) 7 Nur bei Wortmarke 8 Wiedergabe der Marke: a) Wiedergabe der Marke: Es soll die Wiedergabe der Marke der Basisanmeldung/-eintragung verwendet werden c) Der Antragsteller erklärt, daß er wünscht, daß die Marke als Marke in Standardschriftzeichen angesehen werden soll d) Die Marke besteht aus einer Farbe oder Kombination von Farben als solcher Beanspruchung von Farbe(n): a) Der Antragsteller beansprucht Farben als unterscheidendes Merkmal der Marke, nämlich: b) Angabe der hauptsächlichen Bestandteile der Marke in der betr. Farbe:

4 9 Verschiedene Angaben a): In lateinische Buchstaben a) Translitteration: b): b) Übersetzung der Marke ins: Englische Französische Spanische c) d): Wie in Basisanmeldung/ -eintragung e): Übersetzung (siehe Feld 0.3) c) Übersetzung der Marke nicht möglich d) Dreidimensionale Marke Hörmarke Kollektivmarke e) Es soll die in der Basisanmeldung/ -eintragung enthaltene Beschreibung der Marke aufgenommen werden f) Wortelemente der Marke: f) g) Disclaimer für folgende Bestandteile der Marke: 10 Übersetzung (siehe Feld 0.3) a) Waren und Dienstleistungen, für die die internationale Registrierung beantragt wird: Beansprucht werden ALLE Waren und Dienstleistungen, die in der Basisanmeldung/- eintragung enthalten sind Beansprucht werden NUR FOLGENDE Waren und Dienstleistungen, die in der Basisanmeldung/-eintragung enthalten sind: Klasse Waren und Dienstleistungen siehe Fortsetzungsblatt b) Für folgende Vertragsparteien wird die Liste der Waren und Dienstleistungen wie folgt BESCHRÄNKT: Vertragspartei Klasse oder Waren und Dienstleistungen: siehe Fortsetzungsblatt 11 Benannte Vertragsparteien: AG Antigua und Barbuda AL Albanien AM Armenien AT Österreich AU Australien AZ Aserbaidschan BA Bosnien und Herzegowina BG Bulgarien BH Bahrain BQ Bonaire, St. Eustatius und Saba BT Bhutan BW Botswana BX Benelux BY Weißrussland CH Schweiz CN China CO Kolumbien GH Ghana GR Griechenland HR Kroatien HU Ungarn IE Irland * IL Israel IN Republik Indien IR Iran IS Island IT Italien JP Japan KE Kenia KG Kirgistan KP Demokr. Volksrepublik Korea KR Republik Korea KZ Kasachstan LI Liechtenstein NO Norwegen NZ Neuseeland OM Oman PH die Philippinen PL Polen PT Portugal RO Rumänien RS Serbien RU Russische Föderation RW Ruanda SD Sudan SE Schweden SG Singapur * SI Slowenien SK Slowakei SL Sierra Leone SM San Marino ST Demokratische

5 CU Kuba CW Curaçao CY Zypern CZ Tschechische Republik DE Deutschland DK Dänemark EE Estland EG Ägypten ES Spanien FI Finnland FR Frankreich GB Vereinigtes Königreich * GE Georgien LR die Republik Liberia LS Lesotho LT Litauen LV Lettland MA Marokko MC Monaco MD Republik Moldau ME Montenegro MG Madagaskar MK ehem. jugosl. Republik Mazedonien MN Mongolei MX Mexiko MZ Mosambik NA Namibia Republik São Tomé und Príncipe SY Arabische Republik Syrien SZ Swasiland SX St. Martin TJ Tadschikistan TM Turkmenistan TN Tunesische Republik TR Türkei UA Ukraine US Vereinigte Staaten ** UZ Uzbekistan VN Vietnam ZM Sambia Nur Vertragsparteien des Madrider Protokolls Andere: * Mit der Benennung des Vereinigten Königreichs, Irlands oder Singapurs erklärt der Antragsteller seine Benutzungsabsicht ** Werden die Vereinigten Staaten benannt, so ist das unterzeichnete WIPO-Formblatt MM18 (Erklärung der Benutzungsabsicht) beizufügen 12 Unterschrift des Anmelders oder seines Vertreters: Datum (TT/MM/JJJJ): A Anlage: Übersetzung des Verzeichnisses der Waren und Dienstleistungen der beanspruchten Farben der Beschreibung des Disclaimers der Angaben zur Teilpriorität in die Sprache (Französisch, Englisch oder Spanisch), in die die internationale Anmeldung an WIPO übermittelt werden soll (Nr. 10 dieses Formblatts) (Nr. 8 dieses Formblatts) (Nr. 9 d) dieses Formblatts) (Nr. 9 g) dieses Formblatts) (Nr. 6 dieses Formblatts) Gebührenberechnungsblatt (in der Sprache, in der die internationale Anmeldung an WIPO übermittelt werden soll)

6 FORTSETZUNGSBLATT Nr:... von...