Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Eingangsstempel

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1 Zeile Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe Eingangsstempel Für Name der Person(en), die Sozialhilfe erhalten soll(en) Ausgegeben am: wird Sozialhilfe beantragt durch Gewährung von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung Hilfe zum Lebensunterhalt Seite von 7 Hilfe nach Kapitel 5-9 SGB XII, und zwar in Form von: (z. B. Hilfe bei Krankheit, Hilfe zur Pflege, Bestattungskosten) Nähere Begründung des Antrages: 5 Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen. Die Richtigkeit der Angaben ist durch Unterschrift der jeweiligen Person oder ihres gesetzlichen Vertreters auf der letzten Seite zu bestätigen. Ihre Mitwirkungspflicht in diesem Verfahren ergibt sich aus 60 Abs. (Obliegenheit) Sozialgesetzbuch Erstes Buch (SGB I). Um Missbräuche zu vermeiden, werden Ihre Angaben teilweise mit Angaben, die Sie evtl. gegenüber anderen Leistungsträgern gemacht haben, automatisch verglichen 8 SGB XII). 6 I. Persönliche Verhältnisse: bzw. Antragsteller(in) Familienname (ggf. Geburtsname angeben) Lebenspartner*/ Partner der eheähnlichen bzw. Antragsteller(in) 7 Vorname(n) 8 Geburtsdatum 9 Geburtsort/ Kreis 0 Wohnanschrift: PLZ, Ort Straße, Nr. Telefon (freiwillige Angabe) Familienstand * * 5 a) seit wann,,,? (wenn ) b) Gericht, Datum u. Aktenzeichen des Urteils 6 Staatsangehörigkeit 7 Erwerbsgemindert/ arbeitsfähig pflegebedürftig? erwerbsgemindert/ arbeitsunfähig behindert pflegebedürftig Stufe erwerbsgemindert/ arbeitsunfähig behindert pflegebedürftig Stufe 8 ggf. warum? (GdB und Gebrechen) 9 Schwerbehindertenausweis ausgestellt am: Merkzeichen Merkzeichen beantragt (wenn, wann?): 0 Mehrbedarf für kostenaufwendige Ernährung (falls, Anlage ausfüllen) Betreuer/ in (Kopie Bestellungsurkunde beifügen) Anschrift: Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort, (freiwillig: Telefon) * nur für Eingetragene gleichgeschlechtlicher Personen nach dem LPartG

2 II. Familienverhältnisse: Familienname (ggf. Geburtsname) Vorname(n) 5 Geburtsdatum Außer der nachfragenden Person und ihrem Ehegatten/ Lebenspartner*/ Partner der eheähnlichen leben noch in der Haushaltsgemeinschaft 6 Geburtsort/ Kreis/ Land Seite von 7 7 Familienstand 8 Verwandtschaftsverhältnis zur nachgefragten Person 9 (bei Kindern): Schule u. derzeitige Klasse 0 Sonstiges Bei Leistungsberechtigten im Alter von 5 bis 65 Jahren: Erwerbsstatus: III. Unterhaltspflichtige Angehörige. Falls oder in Zeile angekreuzt wurde, sind folgende Angaben zum Ehegatten/ Lebenspartner zu machen: Familienname Vorname(n) Geburtsdatum 5 Gegenwärtige bzw. letzte bekannte Adresse 6 Ein Urteil/ Titel liegt vor? (Bitte zutreffendes ankreuzen.) Ja eine Kopie des Titels ist als Anlage beigefügt Nein Warum nicht?. Angaben zu den Eltern des Antragstellers (zutreffendes ankreuzen bzw. ausfüllen): 7 Beide Elternteile sind verstorben. Weitere Angaben sind nicht erforderlich Zu den Eltern werden folgende Angaben gemacht siehe Tabelle: Mutter Vater 8 Familienname 9 Vorname(n) 0 Geburtsdatum Gegenwärtige bzw. letzte bekannte Adresse erlernter Beruf ausgeübter Beruf

3 . Angaben zu den Kindern des Antragstellers (zutreffendes ankreuzen bzw. ausfüllen): Ich habe keine bzw. keine lebenden Kinder. Weitere Angaben sind nicht erforderlich. 5 Die Angaben zu den Kindern sind identisch zu denen meines Ehegatten/ Lebenspartners und ergeben sich aus dessen Erklärung. Weitere Angaben sind nicht erforderlich 6 Zu den Kindern werden folgende Angaben gemacht: Seite von 7 7 Familienname 8 Vorname(n) 9 Geburtsdatum 50 Gegenwärtige bzw. letzte bekannte Adresse 5 erlernter Beruf 5 ausgeübter Beruf 5 Familienname 5 Vorname(n) 55 Geburtsdatum 56 Gegenwärtige bzw. letzte bekannte Adresse 57 erlernter Beruf 58 ausgeübter Beruf 59 Verfügt eines Ihrer Kinder/ verfügen Ihre Eltern gemeinsam vermutlich über erhebliches Einkommen (ab jährlich)? nur ausfüllen, wenn. Person Antragsteller(in) ist IV. Einkommensverhältnisse der nachfragenden Person und der im Haushalt lebenden Personen: (Nachweise über u. Höhe d. Einkünfte z. B. Verdienstbescheinigung, Rentenmitteilung bzw. Bescheide über sonst. Sozialleist. beifügen.) des Einkommens monatlich Einkommen aus Nichtselbstständiger Tätigkeit 60 Erwerbseinkommen Ausbildungsvergütung Entgelt der Werkstatt für behinderte Menschen 6 6 Einkommen aus Selbstständiger Tätigkeit 6 Sonstiges Einkommen 6 Vermietung und Verpachtung 65 Arbeitslosengeld nach SGB III 66 Grundsicherung für Arbeitssuchende (Arbeitslosengeld II) nach SGB II

4 67 68 Leistungen der Krankenversicherung Leistungen der Pflegeversicherung 69 Mutterschaftsgeld 70 Elterngeld 7 Unterhaltssicherung nach USG 7 Wohngeld 7 BAföG-Leistungen Seite von 7 7 Blindengeld 75 Übergangsgeld 76 Sonstiges 77 Leistungen für Kinder 78 Kindergeld 79 Kinderzulage 80 Unterhalt nach BGB 8 Unterhaltsvorschuss nach UVG 8 Halbwaisenrente/ Waisenrente 8 Renten/ Pensionen 8 Altersrente 85 Erwerbsminderungsrente 88 Halbwaisenrente/ Waisenrente 89 Witwen/ Witwerrente 90 Betriebsrente 9 Unfallrente 9 Zusatzrente 9 Pensionen 9 BVG Grundrente 95 Sonstige V. Vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge (Bitte Nachweise beifügen!) 96 Ausgaben Pflichtbeiträge zur Sozialversicherung (Arbeitslosen-, Renten-, Kranken- u. Pflegeversicherung, Beiträge zur Arbeitsförderung) 97 Altersvorsorge (z. B. Riester) 98 -versicherung 99 Hausratversicherung 00 Haftpflichtversicherung 0 Sonstige Versicherung 0 Aufwendungen zur Erzielung des Einkommens 0 - Fahrkosten zur Arbeitsstelle

5 0 - benutztes Verkehrsmittel Zutreffendes ankreuzen! 05 - Entfernung zwischen Wohnung und Arbeitsstelle 06 Sonstiges km km km km km km VI. Bargeld, Guthaben (z. B. Spar- und Girokonto) und sonstige Vermögen (Bitte Nachweise beifügen!) des Vermögens Seite 5 von 7 07 Bargeld 08 Bank-/ Sparguthaben 09 - Kreditinstitut 0 - Kontonummer - Kontostand Wertpapiere/ Depots der Einlage/ Wert Sparbuch Guthaben: Guthaben: Bausparvertrag 5 Private Rentenversicherung 6 Unfallversicherung mit Prämienrückgewährung 7 Sterbegeldversicherung 8 Lebensversicherung 9 Staatlich geförderte private Altersvorsorge 0 Hauseigentum Grundbesitz - Haus/ Eigentumswohnung Größe Grundstück Größe Haus/ m² Anzahl Wohnungen Sonstiger Grundbesitz / Nutzung Verkehrswert Sonstiges Kraftfahrzeug Marke/ Typ Kennzeichen Erstzulassung Ansprüche aus Übertragungsverträgen (z. B. Wohnrecht, Nießbrauch, Altenteilsrente) Sonstiges Vermögen (z. B. ausländische Konten, Sparvermögen)

6 Seite 6 von 7 Seite 6 von 7 Zutreffendes ankreuzen! VII. Einkommen und Vermögen im/aus dem Ausland Einkommen/ Vermögen 5 Einkünfte im/ aus dem Ausland 6 Höhe Höhe Vermögen (Konten, Sparbücher, Wertpapiere o. ä.) im Ausland Höhe Höhe VIII. Eventuelle Ansprüche gegen Dritte. Vermögensübertragungen 7 8 Wurde Vermögen in den letzten 0 Jahren vor Antragstellung auf andere Personen übertragen (z. B. Schenkung, Übergabevertrag, Altenteil)? Bemerkungen, siehe beigefügten Vertrag/ Urkunde. Nicht geklärte oder streitige Ansprüche Glaubt die nachfragende Person oder sein/ ihr Partner weitere, noch nicht entschiedene Ansprüche zu haben, aus denen noch Leistungen möglich wären? 9 Nein Ja, und zwar aus Sozialversicherung aus Krankheit aus Unfall aus dem Lastenausgleich als Kriegsbeschädigte(r) aus anderem Rechtsgrund, nämlich 0 Wenn, wann und wo wurde der Antrag gestellt? Ist deswegen ein Rechtsstreit anhängig? bei Az.. Versicherungsansprüche Derzeit Mitglied welcher Kranken- und Pflegeversicherung? Monatsbeitrag Euro Versichert als Pflichtmitglied freiw. Mitglied Rentenbewerber Rentner Familienversichert bei 5 Besteht ein Rentenanspruch, ggf. wann und wo wurde Antrag gestellt?, beantragt bei 6 Rentenversicherungsnummer 7 Falls der Antrag abgelehnt wurde wann? 8 warum? 9 Werden Beträge zur Rentenversicherung freiwillig entrichtet? 0 Für welchen Monat/ Kalenderhr wurde zuletzt Beitrag geleistet? Bestehen beamtenrechtliche Versorgungsoder Beihilfeansprüche?, bei

7 IX. Wohnverhältnisse und Kosten der Unterkunft. Kosten der Unterkunft und Heizung (Bitte Nachweise beifügen!) Zahl der Personen in der Wohnung: Anzahl Person(en) Wohnfläche: m² davon untervermietet: m² Gesamtkosten der Unterkunft: davon Kaltmiete: 5 Nebenkosten: 6 Heizungskosten: 7 Abfallgebühren Seite 7 von 7 8 Einnahmen aus Untervermietung 9 Sind in den angegebenen Beträgen - Kosten für Kochfeuerung enthalten? in Höhe von 50 - Kosten für Warmwasserbereitung enthalten? in Höhe von. Haus-/ Wohneigentum (Bitte Nachweise beifügen!) 5 Soweit Sie Haus-/ Wohneigentum selbst bewohnen, sind Nachweise über die Kostenbelastungen vorzulegen.. Sonstige Angaben zur Unterkunft 5 Bestehen Mietschulden? in Höhe von 5 Bestehen Schulden für Energielieferungen? in Höhe von X. Sonstiges 5 Wurde bereits früher Sozialhilfe oder Grundsicherung (altes Recht) bezogen? vom bis 55 Falls, von welcher Behörde? 56 XI. Bankverbindung Empfänger eventuell zu gewährende Geldleistung bitte ich wie folgt zu zahlen: Konto-Nummer 57 Kreditinstitut Bankleitzahl 58 IBAN BIC Erklärung der nachfragenden Person/ des Antragstellers und seines/ ihres Ehegatten/ Partners eheähnlicher Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben wahr sind und dass ich nichts verschwiegen habe. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Hilfe zurückzahlen muss. Mir ist bekannt, dass die beantragte Leistung (zumindest vorläufig) versagt werden kann, wenn ich Angaben verweigere und die Sozialhilfeverwaltung deswegen nicht feststellen kann, ob die Voraussetzungen für die Gewährung von Sozialhilfe vorliegen ( 66 Abs. Satz SGB I). Mir ist bekannt, dass meine Ansprüche gegen Drittverpflichtete (z. B. auf Unterhalt) auf den Träger der Hilfe übergeleitet und Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger (z. B. auf Arbeitslosengeld, Krankengeld, Rente) geltend gemacht werden können. Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse, vorübergehende Abwesenheit vom Wohnort, unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Hilfe mitzuteilen habe. Die Aufnahme jeder Arbeit, auch Gelegenheitsarbeit usw. werde ich vor Aufnahme der Arbeit ebenfalls sofort anzeigen. Informationen, die ein Arzt oder eine andere schweigepflichtige Person der Sozialhilfeverwaltung über einen Antragsteller gegeben hat, sind datenschutzrechtlich noch strenger geschützt als andere Daten. Hat die Sozialhilfeverwaltung diese Informationen in Zusammenhang mit einer Begutachtung wegen der Erbringung von Sozialhilfeleistungen oder der Ausstellung einer Bescheinigung bekommen, darf es diese Angaben zwar in bestimmten Fällen weitergeben, nicht aber, wenn der Betroffene dem widerspricht ( 76 Abs. Nr. SGB X). Von diesem Widerspruchsrecht habe ich Kenntnis genommen. Sind die Voraussetzungen für Kriegsopferfürsorge erfüllt, wird diese Hilfe hiermit beantragt und die Zustimmung nach 5 Abs. der Verordnung zur Kriegsopferfürsorge (zur Leistung von Amts wegen) erteilt Ort, Datum Unterschrift der nachfragenden Person/ des Antragstellers oder seines gesetzl. Vertreters Unterschrift des Ehegatten/ Lebenspartners/ Partner eheähnlicher Der Antrag wurde auf Wunsch im Amt aufgenommen bzw. ergänzt, die Richtigkeit wird hiermit bestätigt. 6 Unterschrift nachfragende Person/ Antragsteller Unterschrift des Aufnehmenden