Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen nach den 114 ff. SGB XI

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1 Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen nach den 114 ff. SGB XI Ergebnisbericht über die Maßnahmen zur Qualitätssicherung 2015

2 IMPRESSUM Herausgeber Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.v. (MDS) Theodor-Althoff-Str Essen Telefon: Telefax: Internet: Bericht der übergreifenden Arbeitsgruppe Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung Ü3 Bearbeitung Elise Coners, MDS Dr. Andrea Kimmel, MDS Dagmar Blaurock, MDS Ingo Kowalski, MDS Jan Seidel, MDS Juli

3 Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis... 4 Tabellenverzeichnis Einführung Die Qualität des Prüfverfahrens Ergebnisse der MD-übergreifenden Audits - Die fachliche Perspektive Ergebnisse der Zufriedenheitsbefragungen - Die Perspektive der Pflegeeinrichtungen Die Qualität der Prüfberichte Ergebnisse aus den MD-übergreifenden Audits Die fachliche Perspektive Ergebnisse der Zufriedenheitsbefragung - Die Perspektive der Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen Die Umsetzung des Qualitätssicherungsverfahrens Die Externe Perspektive Zusammenfassung der Erkenntnisse

4 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1: Abbildung 2: Abbildung 3: Übereinstimmungsquoten für die MD-übergreifenden Audits zu den Prüfbereichen ambulanter Qualitätsprüfungen Übereinstimmungsquoten für die MD-übergreifenden Audits zu den Prüfbereichen stationärer Qualitätsprüfungen Rücklaufquoten für die Befragung der Pflegeeinrichtungen zur Durchführung der Qualitätsprüfungen differenziert nach MD bzw. PKV-Prüfdienst Abbildung 4: Ergebnisse zur Gesamtzufriedenheit mit der Durchführung der Qualitätsprüfung Abbildung 5: Ergebnisse der Befragung zur Struktur und zum Ablauf der Prüfung Zustimmungswerte in Prozent Abbildung 6: Ergebnisse der Befragung zum Auftreten der Prüfer und zum Ablauf der Prüfung Zustimmungswerte in Prozent Abbildung 7: Ergebnisse der Befragung zum Nutzen der Qualitätsprüfung Zustimmungswerte in Prozent Abbildung 8: Ergebnisse der MD-übergreifenden Audits Qualität des Prüfberichts Abbildung 9: Ergebnisse der MD-übergreifenden Audits Qualität des Prüfberichts Abbildung 10: Rücklaufquoten für die Befragung der Pflegeeinrichtungen zur Qualität des Prüfberichts differenziert nach MD bzw. PKV-Prüfdienst Abbildung 11: Ergebnisse zur Gesamtzufriedenheit mit der Qualität des Prüfberichts - Zustimmungswerte in Prozent Abbildung 12: Abbildung 13: Abbildung 14: Ergebnisse der Befragung zur Struktur, Verständlichkeit des Prüfberichts und sachlich fachliche Korrektheit Zustimmungswerte in Prozent Ergebnisse der Befragung Nachvollziehbarkeit des Prüfberichts Zustimmungswerte in Prozent Ergebnisse der Befragung zum Nutzen des Prüfberichts für die interne Qualitätssicherung der Pflegeeinrichtung Zustimmungswerte in Prozent

5 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Tabelle 2: Tabelle 3: Anzahl durchgeführter MD-übergreifender Audits, differenziert nach MD bzw. PKV- Prüfdienst... 9 Übereinstimmungsquoten für diejenigen Prüffragen im Bereich ambulanter Qualitätsprüfungen, bei denen Auditor und Prüfer häufiger zu unterschiedlichen Bewertungen kamen Übereinstimmungsquoten für diejenigen Prüffragen im Bereich stationärer Qualitätsprüfungen, bei denen Auditor und Prüfer häufiger zu unterschiedlichen Bewertungen kamen

6 1 Einführung Der vorliegende Bericht informiert nunmehr zum zweiten Mal die Öffentlichkeit über die Qualitätssicherungs-Aktivitäten der MD und des PKV-Prüfdienstes im Tätigkeitsfeld der Qualitätsprüfungen nach 114 SGB XI und stellt die wesentlichen Ergebnisse aus der Anwendung der verschiedenen Qualitätssicherungsmaßahmen zur Verfügung. Grundlage sind die Richtlinien des GKV- Spitzenverbandes zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen nach 114 ff. SGB XI (Qualitätssicherungs-Richtlinien Qualitätsprüfung QS-Ri QP), die zum 24. Juli 2013 in Kraft getreten sind. Anhand eines umfassenden Qualitätssicherungskonzeptes (im Folgenden QS-Verfahren genannt) werden dabei sowohl die Prozesse in der Durchführung als auch die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen in den Blick genommen. Verantwortlich für die Umsetzung des QS-Verfahrens ist die Arbeitsgruppe Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung, in der der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.v. (MDS), die Medizinischen Dienste (MD), der GKV- Spitzenverband, die Verbände der Pflegekassen auf Bundesebene, die Landesverbände der Pflegekassen sowie der PKV-Prüfdienst vertreten sind. Das QS-Verfahren stützt sich auf die Anwendung von insgesamt vier Prüfinstrumenten: Prüfinstrument 1: Prüfinstrument 2: Prüfinstrument 3: Prüfinstrument 4: MD-übergreifende Audits Befragung der Pflegeeinrichtungen und der Landesverbände der Pflegekassen Plausibilität der Prüfberichte Externe Audits Die Prüfinstrumente wurden unter wissenschaftlicher Begleitung entwickelt. Professor Albert Brühl von der Fachhochschule Vallendar, Professorin Ulrike Höhmann von der Universität Witten Herdecke, Peter Hissnauer von der Nationalen Akkreditierungsstelle der Bundesrepublik Deutschland (DAKKS) sowie Frank Opitz von der M+M Management und Marketing Consulting GmbH haben als Experten der Pflegewissenschaften, der Instrumentenentwicklung, der Qualitätssicherung und der Markforschung die Entwicklung der Prüfinstrumente begleitet. Die Ausgestaltung der externen Audits erfolgte durch die ZeQ AG; Projektleiter war Professor Wilfried Jäckel. Aufgabe der Arbeitsgruppe Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung ist es, das QS-Verfahren und die Prüfinstrumente zu evaluieren und gemeinsam mit den Experten stetig weiterzuentwickeln. Anhand der vier Prüfinstrumente können unterschiedliche Perspektiven auf die Qualität der Qualitätsprüfungen und der Prüfberichte gerichtet und miteinander verknüpft werden: die fachliche Perspektive (MD-übergreifende Audits und Prüfinstrument zur Plausibilität der Prüfberichte), die Kundenperspektive (Befragung der Pflegeeinrichtungen und der Landesverbänden der Pflegekassen) und die externe Perspektive (externe Audits). Das erste Prüfinstrument nimmt die fachlichen Anforderungen an die Durchführung der Qualitätsprüfungen und die Umsetzung der Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) durch die Prüfer der MD und 6

7 des PKV-Prüfdienstes in den Blick. Hierfür werden Prüfer bei der Qualitätsprüfung begleitet und auditiert. Anhand des zweiten Prüfinstruments wird die Zufriedenheit der Pflegeeinrichtungen und der Landesverbände der Pflegekassen mit der Durchführung der Qualitätsprüfungen bzw. mit der Qualität der Prüfberichte erfasst. Das dritte Prüfinstrument sieht eine Analyse der Qualität der Prüfberichte aus fachlicher Perspektive vor. Entsprechend moderner Qualitätsmanagementsysteme findet auf einer vierten Ebene ein externes Controlling der Qualitätssicherungsprozesse in den MD und dem PKV-Prüfdienst statt. Hierbei soll überprüft werden, ob die Prüfinstrumente gemäß den Vorgaben des QS-Verfahrens zur Anwendung kommen und ob aus den Erkenntnissen, die sich hieraus ergeben, Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet und umgesetzt wurden. Das zugrundeliegende Konzept wurde im Jahr 2014 entwickelt; 2015 wurden alle MD sowie der PKV-Prüfdienst auf dieser Basis extern auditiert. Die Ergebnisse aus der Anwendung der vier Prüfinstrumente werden sowohl MD-intern als auch MDübergreifend ausgewertet und zur Qualitätssicherung und -verbesserung der Qualitätsprüfungen genutzt; so werden z. B. interne Schulungen und Multiplikatorenseminare auf Bundesebene geplant und durchgeführt. Gleichzeitig dienen die Erkenntnisse aus der Anwendung der Prüfinstrumente dem Erfahrungsaustausch unter den MD und dem PKV-Prüfdienst. Dieser Bericht stellt die Ergebnisse der Erhebung aus dem Jahr 2015 dar. Um ein transparentes Vorgehen zu realisieren, wurde der vorliegende Bericht im Begleitgremium mit den beteiligten Akteuren 1 diskutiert, die Anregungen und Vorschläge wurden aufgenommen. Mit dem vorliegenden Bericht sollen darüber hinaus die prüfpraktischen Erfahrungen der MD und des PKV-Prüfdienstes abgebildet und für die Weiterentwicklung der Qualitätsprüfungen nutzbar gemacht werden. Für detaillierte Informationen zu den einzelnen Prüfinstrumenten und die zur Anwendung kommenden Fragebögen sei auf das zugrundeliegende Konzept verwiesen, das ebenfalls auf der Homepage des MDS abrufbar ist. 1 Beteiligte im Begleitgremium: Vertreter der Wissenschaft, des Verbraucherschutzes, Vertreter von Betroffenenorganisationen, Vertreter der Leistungserbringerverbände, Vertreter der die Aufgaben der Landesverbände der Pflegekassen wahrnehmenden Verbände und Kassen unterschiedlicher Kassenarten ( 52 SGB XI) aus unterschiedlichen Bundesländern, Vertreter des GKV Spitzenverbandes, Vertreter der Medizinischen Dienste, Vertreter des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und die Leitung der SEG 2 Pflege Ein Vertreter des Bundesministeriums für Gesundheit ist als Gast Mitglied des Begleitgremiums. 7

8 2 Die Qualität des Prüfverfahrens 2.1 Ergebnisse der MD-übergreifenden Audits - Die fachliche Perspektive EINMAL IM JAHR WERDEN MINDESTENS 10 PROZENT ALLER PRÜFER BEI EINER QUALITÄTSPRÜFUNG NACH 114 FF. SGB XI DURCH ERFAHRENE PRÜFER EINES ANDEREN MD BZW. DES PKV-PRÜFDIENSTES BEGLEITET UND VOR ORT AUDI- TIERT. DIE AUDITOREN SCHAUEN DEN PRÜFERN WÄHREND IHRER ARBEIT GEWISSERMAßEN ÜBER DIE SCHULTER UND BEWERTEN PARALLEL ZU DEN PRÜFERN ALS STILLE BEOBACHTER (WITNESS) DIE PFLEGERISCHE VERSORGUNGSQUALI- TÄT DER PFLEGEEINRICHTUNG. MIT DIESER VORGEHENSWEISE KÖNNEN MÖGLICHE UNTERSCHIEDLICHE VORGEHENSWEI- SEN IN DER ERHEBUNG UND BEWERTUNG DER PRÜFFRAGEN IDENTIFIZIERT WERDEN. ZEIGEN SICH UNTERSCHIEDE, WERDEN DIE URSACHEN DER UNTERSCHIEDLICHEN BEWERTUNGEN IM NACHGANG ZU DEN AUDITS VON DER ARBEITS- GRUPPE QUALITÄTSSICHERUNG DER QUALITÄTSPRÜFUNG IN DETAILLIERTEN EINZELFALLANALYSEN AUFGEKLÄRT. DIE ERGEBNISSE UND ERKENNTNISSE DER EINZELFALLANALYSEN WERDEN DEN MD ZUR VERFÜGUNG GESTELLT UND KÖNNEN SO IM SINNE EINES KONTINUIERLICHEN QUALITÄTSSICHERUNGSPROZESSES FÜR BUNDESWEITE UND INTERNE SCHULUN- GEN GENUTZT WERDEN. ZUDEM LIEFERN DIE ERGEBNISSE HINWEISE FÜR EINE WEITERENTWICKLUNG DER PRÜFGRUND- LAGEN. MD-übergreifende Audits im Berichtsjahr 2015 Im Jahr 2015 wurden insgesamt 82 MD-übergreifende Audits durchgeführt; 41 ambulante und 41 stationäre Qualitätsprüfungen wurden auditiert. Im Zentrum der Audits standen die Prüffragen zur Ergebnisqualität der Pflegeeinrichtungen; diese wurden sowohl durch den Prüfer des zuständigen MD als auch durch einen Auditor eines anderen MD bewertet. Fragen zur Strukturqualität waren wegen der hohen Übereinstimmungsquoten, die in den vergangenen Jahren erzielt wurden, nicht Gegenstand dieser Audits. Die Anzahl der durchzuführenden Audits wurde auf der Grundlage der in den jeweiligen Diensten tätigen Prüfer zum Stichtag 31. Dezember 2014 bestimmt. Die Zuordnungen für die gegenseitige Auditierung, d. h. welche MD bei welchen MD Audits durchführen bzw. welche MD von welchen MD auditiert werden, wurde durch ein Losverfahren ermittelt, das ein Vertreter der Bundesverbände der Pflegekassen für die übergreifende Arbeitsgruppe Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung durchgeführt hat. Die nachfolgende Tabelle informiert über die Anzahl und die Verteilung der MD-übergreifenden Audits. 8

9 Tabelle 1: Anzahl durchgeführter MD-übergreifender Audits, differenziert nach MD bzw. PKV-Prüfdienst MD in anderen Diensten durchzuführende Audits im eigenen Dienst durchgeführte Audits MDK Baden-Württemberg 6 6 MDK Bayern 8 8 MDK Berlin-Brandenburg 4 4 MDK Bremen 2 2 MDK Hessen 5 5 MDK Mecklenburg-Vorpommern 2 2 MDK Niedersachsen 7 7 MDK Nord 5 5 MDK Nordrhein 6 6 MDK Rheinland-Pfalz 3 3 MDK Saarland 2 2 MDK Sachsen 5 5 MDK Sachsen-Anhalt 2 2 MDK Thüringen 2 2 MDK Westfalen-Lippe 9 9 Knappschaft 2 2 PKV-Prüfdienst Insgesamt

10 MD-übergreifende Audits ambulant Bei den 41 durchgeführten MD-übergreifenden Audits ambulanter Qualitätsprüfungen wurden die Bewertungen der Prüfer bei 112 Prüffragen der QPR 2 einer zusätzlichen Bewertung durch einen Auditor unterzogen. Im Zentrum der Datenauswertung stand die Frage nach den Übereinstimmungen zwischen den Bewertungen der auditierten Prüffragen durch den Prüfer und der Bewertung durch den Witness-Auditor. Hierfür wurden für jede der einbezogenen Prüffragen die Anzahl der Übereinstimmungen und Nicht-Übereinstimmungen und die Übereinstimmungsquote ermittelt. Für die Gesamtheit der 112 Prüffragen beträgt diese 97,6 Prozent 3. Keine Übereinstimmung gab es bei 2,4 Prozent der auditierten Prüffragen. Nachfolgend sind die Ergebnisse bezogen auf die einzelnen Prüfbereiche der QPR für den ambulanten Bereich dargestellt. Für jeden Prüfbereich wurde berechnet, wie hoch der prozentuale Anteil der übereinstimmenden Bewertungen zwischen Auditor und Prüfer ist und analog dazu, wie hoch der prozentuale Anteil für die nicht-übereinstimmenden Bewertungen zwischen Auditor und Prüfer ausfällt. 2 Auditiert wurden die Prüfurteile zu sämtlichen den Pflegebedürftigen betreffenden Prüffragen. 3 Ausgeschlossen sind hier diejenigen Fälle, bei denen es dem Auditor nicht möglich war, eine Bewertung der jeweiligen Prüffrage vorzunehmen, wenn ihm z. B. die Einsicht in notwendige Dokumente in der konkreten Prüfsituation nicht möglich war. 10

11 Abbildung 1: Übereinstimmungsquoten für die MD-übergreifenden Audits zu den Prüfbereichen ambulanter Qualitätsprüfungen Wie Abbildung 1 zu entnehmen ist, wurde für den Prüfbereich der Behandlungspflege eine Übereinstimmungsquote von 99,5 Prozent, für den Bereich Ausscheidung von 97,1 Prozent ermittelt; die Übereinstimmungsquote für den Bereich Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität beträgt 97,0 Prozent. Im Prüfbereich Ernährung und Flüssigkeitsversorgung kamen die Auditoren in 95,5 Prozent der Fälle zu einer mit den Prüfern übereinstimmenden Bewertung der Prüffragen; im Bereich Umgang mit Demenz wurde eine Übereinstimmung von 94,6 und im Prüfbereich der Mobilität von 93,9 Prozent erzielt. Im Folgenden werden die Prüffragen dargestellt, bei denen Prüfer und Auditor häufiger zu unterschiedlichen Bewertungen kamen. 11

12 Tabelle 2: Übereinstimmungsquoten für diejenigen Prüffragen im Bereich ambulanter Qualitätsprüfungen, bei denen Auditor und Prüfer häufiger zu unterschiedlichen Bewertungen kamen Bereich Prüffrage Übereinstimmungsquote in % 11.3 Werden die vereinbarten Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung nachvollziehbar durchgeführt? 90,3 Mobilität 11.5 Wurde bei vorliegendem Sturzrisiko eine Beratung durchgeführt? 90, Werden die individuellen Risiken hinsichtlich der Kontrakturen bei der Erbringung der vereinbarten Leistungen berücksichtigt? 91,5 Ernährung und Flüssigkeitsversorgung 12.5 Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über Risiken und erforderliche Maßnahmen zur Flüssigkeitsversorgung beraten (z. B. Angaben zur Trinkmenge, Einsatz geeigneter Hilfsmittel, Berücksichtigungen individueller Besonderheiten, Vorlieben, Abneigungen)? 12.9 Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über Risiken und erforderliche Maßnahmen zur Ernährung beraten (z. B. Angaben zur Nahrungsmenge, individuelle Gewichtskontrollen, Einsatz geeigneter Hilfsmittel, Berücksichtigung, individueller Besonderheiten, Vorlieben, Abneigungen, Diäten, Unverträglichkeiten)? 90,3 86,6 Ausscheidung 13.3 Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über erforderliche Maßnahmen beraten (z. B. Kontinenztrainingsplan, Miktionsprotokoll, Einsatz von Hilfsmitteln, personeller Hilfebedarf z. B. beim Aufsuchen der Toilette, Hautinspektion)? 92,7 Wie auch im vergangenen Berichtsjahr wurden qualitative Analysen der gefundenen nichtübereinstimmenden Bewertungen zwischen Prüfer und Auditor vorgenommen, sodass die Ursachen differierender Bewertungen identifiziert und entsprechende Qualitätssicherungsmaßnahmen abgeleitet werden können. Da die Prüfgrundlage für den ambulanten Bereich seit 2009 unverändert geblieben ist, wurden diejenigen Prüffragen, bei denen bereits im Vorjahr gehäuft nicht-übereinstimmende Bewertungen aufgetreten sind, einer summarischen Auswertung 4 zugeführt: Zu diesem Zweck wurde analysiert, ob die bereits identifizierten Ursachen nicht-übereinstimmender Bewertungen weiterhin Gültigkeit besit- 4 Folgende Prüffragen wurden summarisch ausgewertet: 10.16: Entspricht der Medikamentengabe der ärztlichen Verordnung? ; 11.5: Wurde bei vorliegendem Sturzrisiko eine Beratung durchgeführt? ; 12.5: Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über Risiken und erforderliche Maßnahmen zur Flüssigkeitsversorgung beraten (z. B. Angaben zur Trinkmenge, Einsatz geeigneter Hilfsmittel, Berücksichtigung individueller Besonderheiten, Vorlieben, Abneigungen)? ; 12.9: Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über Risiken und erforderliche Maßnahmen zur Ernährung beraten (z. B. Angaben zur Nahrungsmenge, individuelle Gewichtskontrollen, Einsatz geeigneter Hilfsmittel, Berücksichtigung individueller Besonderheiten, Vorlieben, Abneigungen, Diäten, Unverträglichkeiten)? ; 13.3: Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen über erforderliche Maßnahmen beraten (z. B. Kontinenztrainingsplan, Miktionsprotokoll, Einsatz von Hilfsmitteln, personeller Hilfebedarf z. B. beim Aufsuchen der Toilette, Hautinspektion ; 14.2: Werden Pflegebedürftige/Pflegepersonen bei einer vorliegenden Demenz über Risiken und erforderliche Maßnahmen beraten (z. B. Selbstgefährdung, adäquate Beschäftigungsmöglichkeiten, Tagesstrukturierung)? 12

13 zen. Zusätzlich wurden bei nicht-übereinstimmenden Bewertungen von Prüffragen 5, bei denen mindestens fünf Nicht-Übereinstimmungen vorkamen, von Experten der übergreifenden Arbeitsgruppe Fallkonferenzen durchgeführt und für jeden einzelnen Fall einer Nicht-Übereinstimmung wurde auf der Basis des Prüfberichts und der Audit-Unterlagen eine Rekonstruktion der in der Qualitätsprüfung vorgefundenen Pflegesituation vorgenommen. 6 Auf dieser Grundlage war dann zu klären, ob bei korrekter Anwendung der QPR der Beurteilung des Auditors oder der des Prüfers zu folgen ist und welche Ursachen aus Sicht der Experten im jeweiligen Fall zu einer unterschiedlichen Bewertung geführt haben. Auf diese Weise wurden 49 Fälle im Detail untersucht und ausgewertet. Die Ergebnisse stellen sich wie folgt dar: Nicht-übereinstimmende Urteile zwischen Prüfer und Auditor, die summarisch ausgewertet wurden, zeigen bis auf wenige Ausnahmen die gleichen Ursachen wie im vorangegangenen Berichtszeitraum. Dies gilt insbesondere für Prüffragen anhand derer bewertet wird, ob der Pflegedienst die Pflegebedürftigen bei bestehenden pflegerischen Problemen, wie etwa einem Sturzrisiko, einem Ernährungsdefizit oder der Gefahr eines Druckgeschwürs, berät, damit die Pflegebedürftigen und ihre Angehörigen wissen, welche Maßnahmen sie nutzen sollten, um die pflegerischen Probleme bewältigen zu können. Vergegenwärtigt man sich z. B. die Prüfanforderung an das Thema Sturzrisiko (11.5: Wurde bei vorliegendem Sturzrisiko eine Beratung durchgeführt? ), so wird deutlich, dass hier eine formale Anforderung an die Beratung der Pflegdienste gestellt wird: Es geht um die Frage, ob eine Beratung stattgefunden hat und zu welchem Zeitpunkt dies geschah. Ob die Beratung allerdings auch in fachlich geeigneter Weise durchgeführt worden ist, d. h. ob der Pflegebedürftige und seine Angehörigen in der Bewältigung ihrer eigenen Pflegesituation unterstützt werden, ist nicht unmittelbar Gegenstand der Prüffrage. Die Ergebnisse der Fallanalysen zeigen, dass darin eine Ursache für unterschiedliche Bewertungen von Prüfer und Auditor dieser Prüffrage liegt. Die Prüfer der MD legen bei der Beantwortung dieser Prüffrage ihren pflegefachlichen Sachverstand im Sinne der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen zur Beantwortung der Frage zugrunde. Um zukünftig eine einheitliche Bewertung auf Bundesebene zu erreichen, ist daher im Sinne des Patientenschutzes eine entsprechende Konkretisierung der Prüffragen notwendig. Es ist des Weiteren eine Präzisierung notwendig, sodass deutlich wird, dass eine Beratung des Pflegebedürftigen durch den Pflegedienst nur dann erforderlich ist, wenn es die jeweilige Fallkonstellation notwendig macht, wenn also z. B. der Pflegebedürftige bzw. die Pflegeperson einer Unterstützung im Umgang mit einem Ernährungsdefizit bedarf. Auf der Grundlage der Ergebnisse der Fallkonferenzen wurden konkrete Vorschläge für eine Präzisierung der Prüffragen erarbeitet und diese in den Überarbeitungsprozess der QPR, der 2016 im Zuge der Umsetzung des Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) vorzunehmen ist, eingebracht. 5 Prüffragen mit detaillierten Fallkonferenzen: 11.3: Werden die vereinbarten Leistungen zur Mobilität und deren Entwicklung nachvollziehbar durchgeführt? ; 15.6: Kann dem Pflegebericht situationsgerechtes Handeln der Mitarbeiter des Pflegedienstes bei akuten Ereignissen entnommen werden? 6 In dieser Arbeitsgruppe sind Vertreter des MDS, der MD, des GKV-SV, der Landesverbände und der Bundesverbände der Pflegekassen vertreten. 13

14 Aus den Ergebnissen der Fallanalysen lassen sich zudem konkrete Schulungserfordernisse ableiten, beispielsweise zum Thema: Situationsgerechtes Handeln bei akuten Ereignissen. Hier sollten die Prüfer für die Anforderungen sensibilisiert werden, die dieser Prüffrage laut QPR zugrunde liegen: Gemeint sind hier akute Ereignissen, in denen der Pflegedienst aufgefordert ist, pflegefachlich fundiert zu handeln und eine Kranken- und Verlaufsbeobachtung vorzunehmen ist, die dokumentiert werden muss. Wenn z. B. ein pflegebedürftiger Mensch stürzt, sollte der Pflegedienst alle potentiellen Folgen dieses Ereignisses beobachten. Dazu gehört nicht nur, mögliche Verletzungen der Haut zu dokumentieren, sondern auch Aussagen darüber zu treffen, ob die Beweglichkeit durch den Sturz eingeschränkt ist oder ob in der Folge Schmerzen auftreten. MD-übergreifende Audits stationär Bei den 41 durchgeführten MD-übergreifenden Audits stationärer Qualitätsprüfungen wurden die Bewertungen des Prüfers bei 78 Prüffragen der QPR 7 einer zusätzlichen Bewertung durch einen Auditor unterzogen. Im Zentrum der Datenauswertung stand hier ebenfalls die Frage nach den Übereinstimmungen zwischen den Bewertungen der auditierten Prüffragen durch den Prüfer und der Bewertung durch den Witness-Auditor. Hierfür wurden für jede der einbezogenen Prüffragen die Anzahl der Übereinstimmungen und Nicht-Übereinstimmungen und die Übereinstimmungsquote ermittelt. Für die Gesamtheit der 78 Prüffragen beträgt diese 94,2 Prozent 8. Keine Übereinstimmung gab es bei 5,8 Prozent der auditierten Prüffragen. Qualitätsprüfungen stationärer Pflegeeinrichtung wurden bereits zum dritten Mal auditiert. Die Qualität, mit der die Prüfer der MD und des PKV-Prüfdiensts die Prüfvorschriften anwenden, bewegt sich damit konstant auf einem hohen Niveau. 9 Nachfolgend sind die Ergebnisse bezogen auf die einzelnen Prüfbereiche der QPR für den stationären Bereich dargestellt. Für jeden Prüfbereich wurde berechnet, wie hoch der prozentuale Anteil der übereinstimmenden Bewertungen zwischen Auditor und Prüfer für die Gesamtheit der Prüffragen des jeweiligen Prüfbereichs ist und analog dazu, wie hoch der prozentuale Anteil für die nichtübereinstimmenden Bewertungen zwischen Auditor und Prüfer ausfällt. 7 Auditiert wurden die Prüfurteile zu sämtlichen den Pflegebedürftigen betreffenden Prüffragen. 8 Ausgeschlossen sind hier diejenigen Fälle, bei denen es dem Auditor nicht möglich war, eine Bewertung der jeweiligen Prüffrage vorzunehmen, wenn ihm z. B. die Einsicht in notwendige Dokumente nicht möglich war. 9 Übereinstimmungsquote 2014: 94,4 Prozent; 2012: 93,2 Prozent 14

15 Abbildung 2: Übereinstimmungsquoten für die MD-übergreifenden Audits zu den Prüfbereichen stationärer Qualitätsprüfungen Für den Bereich Körperpflege konnte eine Übereinstimmungsquote von 97,5 Prozent und für den Bereich der Ernährung und Flüssigkeitsversorgung eine Übereinstimmungsquote von 96,2 Prozent erzielt werden, für den Bereich Umgang mit Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz eine Übereinstimmung von 95,6 Prozent; die Übereinstimmungsquote im Bereich Sonstige Aspekte der Ergebnisqualität beträgt 94,2 Prozent. Bei den Prüffragen zur Behandlungspflege kamen Prüfer und Auditor in 94,2 Prozent der Fälle zu einer übereinstimmenden Bewertung; im Bereich Harninkontinenz zu einer Übereinstimmung von 90,9 Prozent und im Bereich Mobilität zu einer Übereinstimmung von 88,5 Prozent. Im Folgenden werden die Prüffragen dargestellt, bei denen Prüfer und Auditor häufiger zu unterschiedlichen Bewertungen kamen. 15

16 Tabelle 3: Übereinstimmungsquoten für diejenigen Prüffragen im Bereich stationärer Qualitätsprüfungen, bei denen Auditor und Prüfer häufiger zu unterschiedlichen Bewertungen kamen Bereiche Prüffrage Übereinstimmungsquote in % Harninkontinenz 13.4 Werden bei Bewohnern mit Inkontinenz bzw. mit Blasenkatheter die erforderlichen Maßnahmen durchgeführt? 86, Wird das individuelle Sturzrisiko erfasst? 81,7 Mobilität 11.5 Werden bei Bewohnern mit erhöhtem Sturzrisiko erforderliche Prophylaxen gegen Stürze durchgeführt? 93, Werden erforderliche Dekubitusprophylaxen durchgeführt? 89, Ist bei Bedarf eine aktive Kommunikation mit dem Arzt nachvollziehbar? 90,2 Behandlungspflege 10.2 Entspricht die Durchführung der behandlungspflegerischen Maßnahmen den ärztlichen Anordnungen? 10.3 Entspricht die Medikamentenversorgung den ärztlichen Anordnungen? 90, Entspricht die Bedarfsmedikation den ärztlichen Anordnungen? 90,2 81, Ist der Umgang mit Medikamenten sachgerecht? 92,7 Die meisten der identifizierten Nicht-Übereinstimmungen traten im Prüfbereich Mobilität und Harninkontinenz auf. Die Übereinstimmungsquote für den Bereich der Mobilität liegt mit 88,5 Prozent unter der Übereinstimmungsquote, die für die Gesamtheit der Prüffragen ermittelt wurde. Bezogen auf die einzelnen Prüffragen im Prüfbereich Mobilität zeigen sich die häufigsten Nicht- Übereinstimmungen bei der Prüffrage 11.4 ( Wird das individuelle Sturzrisiko erfasst? ). Die detaillierten Einzelfallanalysen zu diesem Prüfbereich stehen noch aus; allerdings fand bereits im Herbst 2015 eine Schulung zu diesem Thema in Form eines Multiplikatorenseminars statt. Zu diesem Zeitpunkt waren die meisten MD-übergreifenden Audits 2015 bereits erfolgt. Eine mögliche positive Wirkung kann sich erst für den Berichtszeitraum 2016 bemerkbar machen. Nichtsdestotrotz wird das Thema Sturzrisikoerfassung auch weiterhin Inhalt von Schulungsmaßnahmen sein. Im Prüfbereich Behandlungspflege sind die Übereinstimmungsquoten im Vergleich zum vorherigen Berichtszeitraum stabil geblieben bzw. leicht angestiegen. Hier gilt, dass nicht-übereinstimmende Bewertungen bei denjenigen Prüffragen auftraten, die bereits im Vorjahr Gegenstand detaillierter Einzelfallanalysen waren. Erste Auswertungen weisen darauf hin, dass auch die Ursachen hierfür vergleichbar sind. Das betrifft z. B. das Thema Medikamentengabe: Die Prüffragen zu diesem Sachverhalt sind bekanntermaßen nicht trennscharf voneinander separiert. Dies hat bereits 2012 und 2014 zu nicht-übereinstimmenden Bewertungen zwischen Prüfer und Auditor geführt. Deutlich wird 16

17 hier zum wiederholten Male, dass eine Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen, die über Schulungserfordernisse hinausgehen und eine Präzisierung der Prüfgrundlagen verlangen, notwendig ist. Nur so können die Prüfer der MD und des PKV-Prüfdienstes in die Lage versetzt werden, die Prüffragen bundesweit mit einer noch höheren Übereinstimmungsquote zu bewerten. Vor dem Hintergrund des PSG II ist es daher umso wichtiger, dass diese Erfahrungen und Erkenntnisse wichtige Impulse für die Weiterentwicklung der Qualitätsprüfungen geben. 2.2 Ergebnisse der Zufriedenheitsbefragungen - Die Perspektive der Pflegeeinrichtungen GEMÄß DEN RICHTLINIEN ZUR QUALITÄTSSICHERUNG DER QUALITÄTSPRÜFUNGEN SIND JEDES JAHR BUNDESWEIT ZEHN PROZENT ALLER PFLEGEEINRICHTUNGEN ZUR ZUFRIEDENHEIT MIT DER DURCHFÜHRUNG DER QUALITÄTSPRÜFUNG ZU BEFRAGEN. HIER STEHEN ASPEKTE WIE STRUKTURIERTHEIT UND ABLAUF DER PRÜFUNG, DAS AUFTRETEN DER PRÜFER UND IHRE FACHKOMPETENZ SOWIE DER WAHRGENOMMENE NUTZEN DER QUALITÄTSPRÜFUNG FÜR DIE QUALITÄTS- ENTWICKLUNG DER PFLEGEEINRICHTUNG IM FOKUS. DIE ERGEBNISSE DER BEFRAGUNGEN AUS DEN MD UND DEM PKV- PRÜFDIENST WERDEN REGELMÄßIG AUSGEWERTET UND GEWÄHRLEISTEN EINE KONTINUIERLICHE INFORMATION DAR- ÜBER, OB DIE ANFORDERUNGEN AN DIE QUALITÄT DER QUALITÄTSPRÜFUNG AUS NUTZERPERSPEKTIVE ERFÜLLT SIND. INFORMATIONEN AUS DEN BEFRAGUNG DER PFLEGEEINRICHTUNGEN UND DER LANDESVERBÄNDE DER PFLEGEKASSEN KOMMEN MD-INTERN BEI GESPRÄCHEN MIT AUFTRAGGEBERN UND LEISTUNGSERBRINGERN ZUM EINSATZ UND WER- DEN ZUM ZWECKE DES INTERNEN QUALITÄTSMANAGEMENTS ZUR VERBESSERUNG DES ABLAUFS DER QUALITÄTSPRÜ- FUNGEN GENUTZT. Zum 1. August 2015 wurde das Verfahren zur Befragung der Pflegeeinrichtungen umgestellt und eine Online-Plattform installiert, die allen Pflegeeinrichtungen im Bundesgebiet die Möglichkeit einräumt, den MD und dem PKV-Prüfdienst ein Feedback zu der in ihrem Hause durchgeführten Qualitätsprüfung und dem dazugehörigen Prüfbericht zu geben. Damit wurde eine Empfehlung des Begleitgremiums aufgenommen und die Stichprobenregelung zu Gunsten einer Vollerhebung der Einrichtungsperspektive aufgegeben. Gleichzeitig haben die MD und der PKV-Prüfdienst das Verfahren der Befragung auf moderne Füße gestellt. Damit die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Pflegeeinrichtungen die Bearbeitung des Fragebogens besser in ihren Arbeitsalltag integrieren können, müssen sie ihre Rückmeldung nun nicht mehr postalisch auf den Weg bringen, sondern können die Fragen bequem online beantworten. Es fällt auf, dass trotz der Verfahrensänderungen, die im Sinne der Pflegeeinrichtungen vorgenommen worden sind, die Rücklaufquoten mit Datum der Umstellung zurückgegangen sind: Insgesamt haben vor dem Zeitpunkt der Umstellung 51 Prozent aller angeschriebenen Pflegeeinrichtungen den Fragebogen beantwortet (vgl. Abbildung 3). Im zweiten Berichtszeitraum waren es nur noch 27 Prozent. Allerdings zeigt sich auch für den Berichtzeitraum 1. Januar 2015 bis 31. Juli 2015 eine im Vergleich zum Vorjahr geringere Rücklaufquote (2014: 70 Prozent), die regional sehr unterschiedlich 17

18 ausfällt. Auch wenn damit die Resonanz der Pflegeeinrichtungen auf die Befragung hinter den Erwartungen zurückbleibt, soll nicht unerwähnt bleiben, dass eine Rücklaufquote von 20 Prozent für regelmäßig stattfindende Umfragen und Kundenbefragungen bei internetbasierten Befragungen durchaus nicht unüblich ist. 10 Trotzdem wird die Arbeitsgruppe Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen die Entwicklung der MD-spezifischen Rücklaufquoten gemeinsam reflektieren, um Beispiele guter Praxis in der Durchführung der Befragung identifizieren zu können. 10 Vgl. Bourque/Fielder: How to Conduct Telephone Surveys. California: Thousand Oaks 2003, S. 16 f. 18

19 Abbildung 3: Rücklaufquoten für die Befragung der Pflegeeinrichtungen zur Durchführung der Qualitätsprüfungen differenziert nach MD bzw. PKV-Prüfdienst. Insgesamt haben im Jahr 2015 bundesweit Pflegeeinrichtungen den Fragebogen beantwortet. Die zurück gesandten Fragebögen verteilen sich auf die verschiedenen Einrichtungsarten wie folgt: vollstationäre Pflegeeinrichtungen: n=2.225 (48,3 Prozent); ambulante Pflegeeinrichtungen: n=1.980 (43,0 Prozent) und Einrichtungen der Tagespflege: n=286 (6,2 Prozent), Einrichtungen der Kurzzeitpflege: n=112 (2,4 Prozent) sowie Hospize: n=3 (0,1 Prozent), keine oder ungültige Angabe zur Einrichtungsart: n=259. Im Folgenden sind die Ergebnisse der bundesweiten Auswertung dargestellt. 19

20 GESAMTZUFRIEDENHEIT Abbildung 4: Ergebnisse zur Gesamtzufriedenheit mit der Durchführung der Qualitätsprüfung Insgesamt sind 81,8 Prozent der Pflegeinrichtungen zufrieden mit der Durchführung der Qualitätsprüfung (2014: 80,0 Prozent); 16,0 Prozent äußerten sich überwiegend zufrieden mit der Durchführung der Qualitätsprüfung (2014: 18,4 Prozent). Nur 2,2 Prozent der befragten Einrichtungsvertreter gaben an, überwiegend unzufrieden oder unzufrieden zu sein (2014: 1,6 Prozent). Die Pflegeeinrichtungen wurden darüber hinaus gebeten, zu verschiedenen Teilaspekten der Qualitätsprüfung Stellung zu nehmen. Dazu gehören Struktur und Ablauf der Prüfung, die Atmosphäre während der Prüfung, die Kompetenz und das Auftreten der Prüfer sowie der wahrgenommene Nutzen der Qualitätsprüfung für die Qualitätsentwicklung der eigenen Einrichtung. Nachfolgend sind die Angaben der rückmeldenden Pflegeeinrichtungen zu den abgefragten Einzelaspekten dargestellt. 20

21 FRAGENBEREICH STRUKTUR UND ABLAUF DER PRÜFUNG Abbildung 5: Ergebnisse der Befragung zur Struktur und zum Ablauf der Prüfung Zustimmungswerte in Prozent Mit Struktur und Ablauf der Prüfung sind die Befragten grundsätzlich zufrieden. Besonders hoch sind die Zustimmungswerte in den Bereichen, in denen nach der Strukturiertheit des Einführungsgesprächs (89,6 Prozent; 2014: 88,1 Prozent), des Abschlussgesprächs (90,0 Prozent; 2014: 89,1 Prozent) und der Prüfung insgesamt gefragt wurde (87,9 Prozent; 2014: 88,0). Etwas geringer fallen die Werte für die Frage aus, ob Einführungs- und Abschlussgespräch hilfreich waren (81,6 Prozent; 2014: 80,7 Prozent bzw. 84,4 Prozent; 2014: 83,4 Prozent). 21

22 FRAGENBEREICH AUFTRETEN DER PRÜFER UND FACHKOMPETENZ Abbildung 6: Ergebnisse der Befragung zum Auftreten der Prüfer und zum Ablauf der Prüfung Zustimmungswerte in Prozent Mit dem persönlichen Auftreten der Prüfer und ihrer Fachkompetenz sind die befragten Einrichtungsvertreter ebenfalls zufrieden. Als besonders positiv wird der Umgang der Prüfer mit den Pflegebedürftigen eingeschätzt (93,3 Prozent; 2014: 93,4 Prozent). Auch die Zustimmungswerte für die Frage zum Umgang der Prüfer mit den Mitarbeitern (87,2 Prozent; 2014: 86,5 Prozent) sowie für die Kompetenz der Gutachter (85,4 Prozent; 2014: 84,9 Prozent) fallen hoch aus. Das bestätigt auch die Analyse der Freitextangaben, die durch die Pflegeeinrichtungen gemacht worden sind. Die befragten Einrichtungsvertreter äußern sich insgesamt positiv und anerkennend zur Prüfatmosphäre und zur Kollegialität der Prüfer, wie die folgenden Beispiele zeigen: Sehr ruhige und zugewandte Atmosphäre; es fand ein fachlicher Austausch auf Augenhöhe statt. Auch Mitarbeiter, die noch nie bei einer Prüfung dabei waren, konnten Ihre anfängliche Nervosität bald ablegen. ; Sowohl Mitarbeiter als auch Gäste und Angehörige unserer Tagespflege äußern sich positiv über den respektvollen Umgang der Prüfer. Deren wertvolle fachliche Hinweise werden aktuell bereits umgesetzt. Danke an die Prüfer für die respektvolle und wertschätzende Prüfsituation. 22

23 FRAGENBEREICH WAHRGENOMMENER NUTZEN DER QUALITÄTSPRÜFUNG Abbildung 7: Ergebnisse der Befragung zum Nutzen der Qualitätsprüfung Zustimmungswerte in Prozent Die ermittelten Zustimmungswerte für diesen Fragenbereich fallen im Vergleich geringer aus. 55,5 Prozent (2014: 54,6 Prozent) der befragten Pflegeeinrichtungen schätzt den Nutzen der Prüfung als hoch ein; 33,8 Prozent stimmen dem in überwiegendem Maße zu (2014: 35,0 Prozent); 10,6 Prozent der befragten Pflegeeinrichtungen schätzen den Nutzen der Qualitätsprüfung am Prüftag als gering ein (2014: 10,4 Prozent). Mögliche Gründe hierfür wurden bereits im Bericht des letzten Jahres diskutiert: Eine Rolle spielen hier vermutlich die hohen organisatorischen Anforderungen, die mit der Qualitätsprüfung an die Pflegeeinrichtungen gestellt werden. Die Pflegeeinrichtungen erfahren das Ergebnis der Qualitätsprüfung erst mit Erhalt des Prüfberichts. Der Nutzen der Prüfung wird daher direkt nach dem Besuch der Qualitätsprüfer noch nicht in vollem Umfang deutlich. Zudem sind bei der Mehrzahl der Prüfungen die meisten prüfrelevanten Sachverhalte erfüllt. Damit sind auch die Möglichkeiten begrenzt, Impulse zur weiteren Qualitätsentwicklung zu geben. Dies bestätigen auch die Freitextangaben aus den Befragungen des Jahres Nach den vorläufigen Empfehlungen befragt, haben 71,4 Prozent der Einrichtungsvertreter angegeben, dass diese nachvollziehbar sind (2014: 68,4 Prozent), 25,6 Prozent stimmten dieser Aussage in überwiegendem Maße zu (2014: 28,2 Prozent) und 3,1 Prozent gaben an, dass es nicht bzw. überwiegend nicht zutrifft, dass die vorläufigen Empfehlungen nachvollziehbar waren (2014: 3,4 Prozent). Sicherlich spielt hier auch die Tatsache eine Rolle, dass der Prüfbericht zum Zeitpunkt der Befragung noch nicht vorliegt. Möglicherweise spiegelt dies aber auch eine Diskrepanz zwischen der subjektiv 23

24 wahrgenommenen Versorgungsqualität und den vorläufigen Ergebnissen der Qualitätsprüfung wider. Die Einrichtungsvertreter wurden außerdem nach negativen Erfahrungen und Aspekten im Rahmen der Qualitätsprüfungen befragt. Bemängelt werden hier, wie auch im vergangenen Berichtsjahr, der mit den Qualitätsprüfungen verbundene organisatorische Aufwand, z. B. beim Einholen der Einverständniserklärungen, und die Tatsache, dass die Prüfungen unangemeldet stattfinden: Das Verfahren zur Zustimmung der Begutachtung durch Angehörige sollte auf mündliche Zustimmung reduziert werden ; Ein Tag vorher anzumelden, wäre wünschenswert, da eine bessere Dienstaufteilung möglich wäre. 3 Die Qualität der Prüfberichte 3.1 Ergebnisse aus den MD-übergreifenden Audits Die fachliche Perspektive DER PRÜFBERICHT SOLL DIE PFLEGEEINRICHTUNGEN IN DIE LAGE VERSETZEN, FESTGESTELLTE QUALITÄTSMÄNGEL NACH- VOLLZIEHEN ZU KÖNNEN. ZUGLEICH MUSS ES DEN LANDESVERBÄNDEN DER PFLEGEKASSEN ERMÖGLICHT WERDEN EINEN BEGRÜNDETEN MAßNAHMENBESCHEID ZU ERTEILEN. DIES IST DANN DER FALL, WENN DER PRÜFBERICHT VOLLSTÄNDIG, SACHLICH UND FACHLICH KORREKT, VERSTÄNDLICH, NACHVOLLZIEHBAR UND PLAUSIBEL IST. DIE BUNDESWEIT EINHEITLI- CHE QUALITÄTSSICHERUNG DER PRÜFBERICHTE ERFOLGT SEIT EIN PROZENT ALLER PRÜFBERICHTE WERDEN JÄHR- LICH ALS EINE MAßNAHME ZUR INTERNEN QUALITÄTSSICHERUNG EINER BEWERTUNG UNTERZOGEN. HIERZU WIRD BUNDESWEIT EIN EINHEITLICHER BEWERTUNGSBOGEN ANGEWANDT. DIE ERGEBNISSE WERDEN IM INTERNEN QM DER MD UND DES PKV-PRÜFDIENSTS GENUTZT. DER BEWERTUNGSBOGEN WIRD ZUSÄTZLICH BEI DEN MD-ÜBERGREIFENDEN AUDITS GENUTZT, D. H. DER AUDITOR BEWERTET AUF DER GRUNDLAGE SEINER BEOBACHTUNGEN UND BEURTEILUNGEN WÄHREND DES AUDITS DEN PRÜFBE- RICHT DES AUDITIERTEN MD IN HINBLICK DARAUF, OB DIE QUALITÄTSANFORDERUNGEN AN DEN PRÜFBERICHT ERFÜLLT SIND. DER AUDITOR KANN DAMIT ALS WITNESS DER QUALITÄTSPRÜFUNG AUSKUNFT DARÜBER GEBEN, OB SICH DIE IN DER PRÜFUNG FESTGESTELLTEN SACHVERHALTE AUCH NACHVOLLZIEHBAR IM PRÜFBERICHT ABBILDEN. Im Jahr 2015 wurden 82 Prüfberichte von Qualitätsprüfungen ambulanter und stationärer Qualitätsprüfungen in dieser Form bewertet. Es zeigt sich insgesamt, dass die Anforderungen an die Vollständigkeit, die sachlich fachliche Korrektheit, die Verständlichkeit und die Nachvollziehbarkeit der Prüfberichte in einem hohen Maße erfüllt sind. Der Erfüllungsgrad liegt insgesamt bei über 90 Prozent. Im Bereich der sachlichen und fachlichen Korrektheit ist einzig die Anforderung, dass die von den Prüfern vorgenommenen Beurteilungen bestimmter Prüffragen fachlich korrekt begründet sind, bei 74,1 Prozent mit trifft zu und 19,8 Prozent mit trifft überwiegend zu bewertet. Dies wurde auch im Jahr 2015 festgestellt. Daher wurden die entsprechenden Freitextangaben der Auditoren näher analysiert. Hier zeigte sich, dass die Auditoren in Fällen, in denen sie bei einer bestimmten Prüffrage 24

25 eine Nicht-Übereinstimmung konstatiert haben, auch die Qualität des Prüfberichts im Hinblick auf seine fachliche Korrektheit schlechter einschätzen. Nachstehend sind die von den Auditoren angegebenen Erfüllungsgrade für die 82 Prüfberichte angegeben. FORMALE ANFORDERUNGEN Abbildung 8: Ergebnisse der MD-übergreifenden Audits Qualität des Prüfberichts 25

26 NACHVOLLZIEHBARKEIT UND PLAUSIBILITÄT Abbildung 9: Ergebnisse der MD-übergreifenden Audits Qualität des Prüfberichts 3.2 Ergebnisse der Zufriedenheitsbefragung - Die Perspektive der Pflegeeinrichtungen und Pflegekassen LAUT DEN RICHTLINIEN ZUR QUALITÄTSSICHERUNG DER QUALITÄTSPRÜFUNGEN SIND 10 PROZENT ALLER PFLEGEEIN- RICHTUNGEN BUNDESWEIT EINMAL IM JAHR ZU IHRER ZUFRIEDENHEIT MIT DEN PRÜFBERICHTEN DER MD UND DES PKV-PRÜFDIENSTES ZU BEFRAGEN. AUCH DIE IN AUFTRAG GEBENDEN LANDESVERBÄNDE DER PFLEGEKASSEN ERHALTEN EINMAL JÄHRLICH DIE GELEGENHEIT, ANHAND EINES STANDARDISIERTEN FRAGEBOGENS DEM JEWEILS ZUSTÄNDIGEN MD BZW. DEM PKV-PRÜFDIENST EINE RÜCKMELDUNG ZU DEN PRÜFBERICHTEN DES VERGANGENEN JAHRES ZU GEBEN. GEFRAGT WIRD U. A. DANACH, OB DIE FORMALEN ANFORDERUNGEN, WIE VOLLSTÄNDIGKEIT UND VERSTÄNDLICHKEIT, ERFÜLLT SIND. ABER AUCH DIE NACHVOLLZIEHBARKEIT DER PRÜFUNGSERGEBNISSE SOLL MIT DEN BEFRAGUNGEN BE- LEUCHTET WERDEN. Befragung der Pflegeeinrichtungen Die Befragung der Pflegeeinrichtungen zur Qualität der Prüfberichte wurde zum 1. August 2015 umgestellt und von einer postalischen Befragung in eine Online-Befragung überführt. Während bis zum 31. Juli 2015 eine 10 Prozent-Stichprobe Auskunft über die Zufriedenheit der Pflegeeinrichtungen mit den Prüfberichten der MD geben sollte, haben mit Datum der Umstellung alle geprüften Pflegeeinrichtungen im Bundesgebiet die Möglichkeit erhalten, den MD und dem PKV-Prüfdienst ein Feedback zu geben. Auch hier fällt auf, dass die Rücklaufquote für das Jahr 2015 zurückgegangen ist (vgl. Abbildung 10). 26

27 Bericht über die Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen Abbildung 10: Rücklaufquoten für die Befragung der Pflegeeinrichtungen zur Qualität des Prüfberichts differenziert nach MD bzw. PKV-Prüfdienst. Bundesweit haben Pflegeeinrichtungen den Fragebogen zur Zufriedenheit mit den Prüfberichten. Mit 47,2 Prozent haben häufiger stationäre Pflegeeinrichtungen geantwortet (n=1.176). An zweiter Stelle stehen ambulante Pflegeeinrichtungen mit 43 Prozent (n=1.075), gefolgt von den Einrichtungen der Tagespflege mit 6,5 Prozent (n=163). 2,9 Prozent sind Vertreter von Einrichtungen der Kurzzeitpflege (n=73) und 0,1 Prozent (n=3) von Hospizen, keine oder ungültige Angabe zur Einrichtungsart: n=29. 27

28 Bericht über die Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen GESAMTZUFRIEDENHEIT Abbildung 11: Ergebnisse zur Gesamtzufriedenheit mit der Qualität des Prüfberichts - Zustimmungswerte in Prozent Insgesamt sind 78,1 Prozent der Pflegeinrichtungen zufrieden mit der Qualität des Prüfberichts (2014: 76,1 Prozent); 18,9 Prozent äußerten sich überwiegend zufrieden (2014: 20,9 Prozent). Drei Prozent der Befragten gaben an, überwiegend unzufrieden bis unzufrieden mit der Qualität des Prüfberichts zu sein (2014: 3,0 Prozent). Die Einrichtungsvertreter waren außerdem gebeten, zu verschiedenen Teilaspekten der Prüfberichts Stellung zu nehmen. Dazu gehören Struktur, Verständlichkeit, sachliche und fachliche Korrektheit des Prüfberichts, die Nachvollziehbarkeit der dokumentierten Ergebnisse sowie der wahrgenommene Nutzen des Prüfberichts für die Qualitätsentwicklung der eigenen Einrichtung. Nachfolgend sind die Angaben der befragten Pflegeeinrichtungen zur Zufriedenheit mit den abgefragten Einzelaspekten dargestellt. 28

29 Bericht über die Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen STRUKTUR, VERSTÄNDLICHKEIT UND SACHLICH FACHLICHE KORREKTHEIT Abbildung 12: Ergebnisse der Befragung zur Struktur, Verständlichkeit des Prüfberichts und sachlich fachliche Korrektheit Zustimmungswerte in Prozent Die formalen Anforderungen an die Prüfberichte sind aus Sicht der befragten Einrichtungsvertreter zum größten Teil erfüllt. Besonders hoch sind die Zustimmungswerte in den Bereichen, in denen nach dem Aufbau des Berichts, der Verständlichkeit und Sachlichkeit der Aussagen im Prüfbericht gefragt wird. 29

30 Bericht über die Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen NACHVOLLZIEHBARKEIT Abbildung 13: Ergebnisse der Befragung Nachvollziehbarkeit des Prüfberichts Zustimmungswerte in Prozent Im Vergleich zum Berichtszeitraum 2014 sind die Zustimmungswerte für den Bereich der Nachvollziehbarkeit leicht angestiegen. Das betrifft z. B. die Frage, ob die Feststellungen im Prüfbericht aus Sicht der Befragten insgesamt korrekt sind stimmten nur 66,3 Prozent der Befragten hier uneingeschränkt zu, 2015 waren es 70,0 Prozent; 27,5 Prozent sehen diese Anforderung immer noch als überwiegend erfüllt an (2014: 31,2 Prozent) und 2,5 Prozent schätzen diese Anforderung als nicht bzw. überwiegend nicht erfüllt an (2014: 2,5 Prozent). Auch die Aussage, ob sich die im Prüfbericht empfohlenen Maßnahmen zur Beseitigung von Qualitätsdefiziten eindeutig aus den Defiziten ableiten, erhielt 2015 eine höhere Zustimmung: 73,3 Prozent der befragten Einrichtungsvertreter stimmen dieser Aussage zu (2014: 68,0 Prozent); 22,8 Prozent sehen dies als überwiegend erfüllt an (2014: 28,4 Prozent) und 3,9 Prozent stimmen nicht bzw. überwiegend nicht zu (2014: 3,6 Prozent). Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Maßnahmen der Qualitätssicherung, hier bezogen auf die Nachvollziehbarkeit negativer Begründungen im Prüfbericht, wirken. 30

31 Bericht über die Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen FRAGENBEREICH WAHRGENOMMENER NUTZEN DES PRÜFBERICHTS Abbildung 14: Ergebnisse der Befragung zum Nutzen des Prüfberichts für die interne Qualitätssicherung der Pflegeeinrichtung Zustimmungswerte in Prozent 75,6 Prozent der Einrichtungsvertreter sehen den Prüfbericht insgesamt als eine Grundlage für die eigene Qualitätsentwicklung der Einrichtung (2014: 76,2 Prozent); weitere 19,2 Prozent stimmen dem überwiegend zu (2014: 19,2 Prozent). 5,2 Prozent der Befragten geben an, dass der Prüfbericht nicht bzw. überwiegend nicht für die Qualitätsentwicklung genutzt werden kann (2014: 4,7 Prozent). Die ermittelten Zustimmungswerte für diesen Fragenbereich fallen im Vergleich zur Befragung zur Durchführung der Prüfung und den damit verbundenen Nutzen wie vermutet höher aus. Befragung der Pflegekassen Aus der Befragung der Pflegekassen liegen insgesamt 192 Fragebögen vor. Für das Berichtsjahr 2015 wurde das Verfahren präzisiert: Anders als im Vorjahr hat nun jeder Mitarbeiter eines jeden Landesverbandes der Pflegekassen oder des federführenden Landesverbandes, der mit der Bearbeitung der Prüfberichte betraut ist, die Gelegenheit bekommen, die Prüfberichte des jeweiligen MD bzw. des PKV-Prüfdienstes des Jahres 2015 summarisch zu bewerten. Auch hier geht es um Aspekte wie Umfang, Strukturiertheit und Nachvollziehbarkeit der Prüfberichte. Eine Auswertung der Daten erfolgt derzeit noch, da nicht nur quantitative, sondern auch zu jedem der abgefragten Aspekte Freitextangaben vorliegen, die es zu analysieren gilt. Angemerkt sei an dieser Stelle, dass zur Qualität der Prüfberichte bereits eine direkte Kommunikation zwischen den MD bzw. dem PKV-Prüfdienst und den Landesverbänden der Pflegekassen stattfindet. Die Qualität der Prüfberichte ist zudem Thema in der übergreifenden Arbeitsgruppe Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen, dort sind die Landesverbände der Pflegekassen ebenfalls vertreten. 31

32 Bericht über die Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen 4 Die Umsetzung des Qualitätssicherungsverfahrens Die Externe Perspektive EIN FUNKTIONIERENDES QUALITÄTSSICHERUNGSSYSTEM SOLLTE IMMER AUCH DIE DOKUMENTIERTEN ANFORDERUNGEN ÜBERWACHEN. VOR DIESEM HINTERGRUND SOLL ANHAND EXTERNER PROZESSAUDITS GEPRÜFT WERDEN, IN WIE WEIT DIE MD UND DER PKV-PRÜFDIENST DIE IN DEN RICHTLINIEN UND IN DER VERFAHRENSBESCHREIBUNG NIEDERGELEGTEN PROZESSE ZUR QUALITÄTSSICHERUNG DER QUALITÄTSPRÜFUNGEN UMSETZEN. Externe Audits Der MDS hatte 2014 die ZeQ AG in Mannheim mit der Entwicklung eines Konzeptes für die Durchführung externer Audits beauftragt. Projektleiter war Professor Wilfried Jäckel; wissenschaftliche Mitarbeiterin war Birgit Kainz. Das gemäß den Richtlinien zur Qualitätssicherung der Qualitätsprüfungen vorgesehene externe Audit ist als sogenanntes Prozessaudit konzipiert. Grundlage ist eine Auditcheckliste mit insgesamt 83 Kriterien, die von den Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern auf der Basis der Verfahrensbeschreibung der Arbeitsgruppe Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung entwickelt worden ist (siehe Konzept auf der Homepage des MDS). Die Verfahrensanweisung beschreibt, in welcher Art und Weise die MD und der PKV-Prüfdienst die Prüfinstrumente MDübergreifende Audits, Befragung der Pflegeeinrichtungen und der Landesverbände der Pflegekassen und die Plausibilität der Prüfberichte umsetzen und ob die Ergebnisse aus der Anwendung der Prüfinstrumente auch im Sinne einer kontinuierlichen Qualitätsverbesserung genutzt werden. So geht es z. B. darum, ob die Ergebnisse aus den Fallkonferenzen auch allen Prüfern zugänglich gemacht werden. Auf dieser Grundlage wurden im 2. Halbjahr 2015 und im 1. Quartal 2016 die MD und der PKVPrüfdienst von Professor Wilfried Jäckel und Birgit Kainz auditiert. Bewertet wurde, ob die jeweilige Anforderung erfüllt ist oder nicht. Die externen Audits sollten außerdem dazu dienen, die Praktikabilität des Verfahrens zu überprüfen. Nachfolgend werden die Ergebnisse auf Bundesebene der insgesamt 16 externen Audits berichtet. Es ist darauf hinzuweisen, dass nicht immer von einer maximal erfüllten Anzahl von 83 Kriterien pro externem Audit ausgegangen werden kann. Zum einen stellte sich heraus, dass die Kriterien 38 und 4311 nicht bewertet werden können und damit zukünftig nicht mehr Bestandteil der Kriterienliste des externen Audits sein sollten. Zum anderen trafen einige Kriterien nicht immer bei allen MD bzw. PKVPrüfdienst zu: Wenn z. B. ein MD im Rahmen des PDCA-Zyklus keinen Verbesserungsbedarf aus der Anwendung eines bestimmten QS-Instruments identifiziert, können demzufolge auch keine Maßnahmen der Verbesserung abgeleitet werden. Das Kriterium, das aber genau diese Anforderung 11 Kriterium 38: Der MD berichtet der übergreifenden Arbeitsgruppe [Arbeitsgruppe Qualitätssicherung der Qualitätsprüfung ] über die Ergebnisse und die Erfahrungen bei der Umsetzung der Qualitätsverbesserungsmaßnahmen. Kriterium 43: Die Befragungen sind MD-intern dokumentiert 32