EDITORIAL. Chronische Schmerzpatienten: Herausforderung für jeden (Haus-)Arzt

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1 EDITORIAL Dipl.-Biol. Jens Meyer-Wegener Chronische Schmerzpatienten: Herausforderung für jeden (Haus-)Arzt Schmerz ist ein integraler Bestandteil des menschlichen Lebens. Schon bei der Geburt macht jeder Mensch die Erfahrung, was es heißt, Schmerz zu empfinden. Wachstum und Entwicklung, Erkrankung und Heilung sind nicht selten mit Schmerzen verbunden. Und auch das Ende das Sterben ist für viele von Schmerzen gezeichnet. Ein Leben ohne Schmerz ist kaum vorstellbar und bei genauerem Hinsehen auch gar nicht wünschenswert. So unangenehm die Empfindung Schmerz auch sein mag, die Fähigkeit, Schmerzen zu empfinden ist eine (lebens-) wichtige Voraussetzung für die Integrität und die Gesundheit eines Menschen. Der akute Schmerz ist ein Warnsignal, er macht den Betroffenen aufmerksam auf eine Verletzung oder Störung. Im Volksmund spricht man auch vom Schmerz als dem Wachhund der Gesundheit. Es ist daher pathophysiologisch gesehen naheliegend, daß viele Erkrankungen mit der Empfindung Schmerz assoziiert sind: Entzündungen der Zahnwurzel oder der Gelenke, funktionelle Magen-Darm-Erkrankungen, Menstruationsstörungen, nur um einige Beispiele zu nennen. Und epidemiologisch gesehen zählt das Symptom Schmerz zu den häufigsten Gründen für die Konsultation eines Arztes. Aber es sind nicht so sehr die akuten Schmerzen, die eine echte Herausforderung sowohl persönlich als auch fachlich an den Arzt stellen, sondern die chronischen Schmerzen. Während der akute Schmerz in aller Regel durch eine auf die Ursache der Störung ausgerichtete Behandlung behoben werden kann, ist der chronische Schmerz nicht selten von der Ursprungserkrankung abgekoppelt und zu einem eigenständigen psychosomatischen und psychosozialen Problem geworden. Viele Patienten, die unter chronischen Schmerzen leiden, können schon auf eine mehr oder weniger lange, von Mißerfolgen und Frustrationen gezeichnete Krankheitsbzw. Therapiegeschichte zurückblicken. Und jeder Arzt, der bemüht ist, einen chronischen Schmerzpatienten aus seinem ganz persönlichen Teufelskreis zu befreien, ist in besonderer Weise gefordert. Kommunikation heißt das Zauberwort. Schön nur wer kann sich heute noch eine kommunikative, individuell auf den Patienten ausgerichtete Behandlungsstrategie leisten? Welcher (Haus-)Arzt hat noch die Zeit, die Kraft (und das Budget), einem chronischen Schmerzpatienten gerecht zu werden? Mehr zu diesem Thema finden Sie in dem aktuellen Titelbeitrag Die Kommunikation mit dem chronischen Schmerzkranken aus (haus-)ärztlicher Sicht von Dr. Loebel auf Seite 76. In der Originalarbeit auf Seite 92 gehen Dr. H. Garten und seine Frau A. Carvalho- Garten auf die Einsatzmöglichkeiten der Applied Kinesiology in der Schmerztherapie und Allergiebehandlung ein. Last but not least: Schmerz und Psyche gehören auch zu den Schwerpunktthemen auf dem 96. ZÄN-Kongreß ärztlicher Fortbildung in Freudenstadt. Wir freuen uns auf Ihren Besuch. Mit freundlichen Grüßen Jens Meyer-Wegener 67

2 Inhalt 72 Viele Krankheiten, eine Ursache die latente Azidose Nach wie vor wird die Bedeutung des Säure-Basen- Haushalts im Organismus von der Schulmedizin negiert. Dabei häufen sich die Belege, daß eine Vielzahl von Krankheiten mehr oder weniger direkt auf eine latente Azidose, d.h. auf eine Überlastung der interstitiellen Puffersysteme zurückzuführen ist: von Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems über Rheuma bis hin zu Stoffwechselerkrankungen (Diabetes). Mehr zu diesem Thema finden Sie in dem Beitrag: Säure- Basen-Problematik in der täglichen Praxis. 76 Der richtige Umgang mit Schmerzpatienten in der Praxis Am Anfang jeder Arzt-Patienten-Beziehung steht die Kommunikation. Der Austausch von verbalen und nonverbalen Informationen ist im Verlauf der Behandlung für den Arzt ebenso wie für den Patienten von zentraler Bedeutung. Gerade bei chronischen Schmerzpatienten, bei denen das Leid nicht selten mit einer biopsychsozialen Störung assoziiert ist, stellt sich eine adäquate Kommunikation in der Hausarztpraxis jedoch als äußerst schwierig dar. In dem aktuellen Titelbeitrag: Die Kommunikation mit dem chronischen Schmerzpatienten aus (haus-)ärztlicher Sicht geht Dr. D. P. Loebel auf die besonderen Anforderungen im Umgang mit Schmerzpatienten ein. Praxis Säure-Basen-Problematik in der täglichen Praxis 72 Neues Behandlungskonzept bei Tinnitus 74 Originalarbeiten TITELTHEMA P. Loebel: Die Kommunikation mit dem chronisch Schmerzkranken aus (haus-)ärztlicher Sicht 76 STUDIEN N. Scholz: Die konservative Behandlung des eingewachsenen Fußnagels durch Nagelkorrekturspangen 85 H. Garten, A. Carvalho-Garten: Schmerztherapie und Allergiebehandlung: Die Bedeutung der Psychoneuroimmunologie 92 F. Dieterich, T.J. Filler, E.T. Peuker: Traditionelle Mongolische Medizin Ein Überblick 100 Aus dem ZÄN 96. ZÄN-Kongreß ärztlicher Naturheilverfahren Gebühren 106 Die neue Verordnung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen eine Gefahr für die Therapiefreiheit! 111 Georgos Vithoulkas auf dem ZÄN-Kongreß 115 Grußworte des ZÄN zum 60. Geburtstag von Prof. Dr. M. Bühring 116 Der ZÄN vertritt die Methoden der Naturheilverfahren und die Verfahren seiner angeschlossenen Gesellschaften. In der Ärztezeitschrift für Naturheilverfahren stellt er darüber hinaus neue Verfahren vor bzw. Anschauungen und Meinungen zur Diskussion. 68

3 Inhalt Kongreßberichte Umwelteinflüsse beeinträchtigen zunehmend die Gesundheit 117 Ernährungstherapie Lebensmittelunverträglichkeit wirksam begegnen Wenn der Nagel unter die Haut geht Wer schön sein will muß leiden das scheint auch heute von vielen modebewußten Menschen so verstanden und akzeptiert zu werden. Nicht selten sind zum Beispiel zu enge Schuhe dafür verantwortlich, daß Männer oder Frauen mit eingewachsene Fußnägel eine Arzt aufsuchen müssen. Eine ausführliche Darstellung der Äthiologie und Therapie des Unguis incarnatus, des eingewachsenen Fußnagels, finden Sie in der Arbeit von Dr. N. Scholz. Aus Industrie und Forschung Der rote Sonnenhut wirksam bei rezidivierenden Infekten der oberen Atemwege 121 Bromelain ein erfolgreiches pflanzliches Antiphlogistikum 121 Varia Preisausschreiben 124 Anleitung zur gesundheitsfördernden Lebensführung Klinik Hohenfreudenstadt 129 KLEINANZEIGEN 123 BUCHBESPRECHUNGEN 128 IMPRESSUM Mongolische Medizin Ein-Blick in die Geschichte Die Traditionelle Mongolische Medizin ist im Gegensatz zur Traditionellen Chinesischen Medizin in Deutschland bislang kaum bekannt. Dabei kann die Mongolische Medizin auf eine ebenso lange Geschichte zurückblicken und dürfte in den vergangenen Jahrhunderten einen sehr viel größeren Einfluß auf die Entwicklung der Medizin in Europa gehabt haben, als der große Bruder aus dem Land der aufgehenden Sonne. Die Arbeit von F. Diederich, T.J. Filler und E.T. Peuker (Foto) gibt einen ersten Einblick in die Geschichte der Mongolischen Medizin, ihre soziopolitische Bedeutung und ihre methodische Vielfalt. Titelfoto: Der gläserne Mensch, Deutsches Hygiene-Museum, Dresden 69

4 LESERSERVICE An die Ärztezeitschrift für Naturheilverfahren Dipl.-Biol. Jens Meyer-Wegener Wehrfeldweg Großweil Meine Frage lautet: Fax: Liebe Leserinnen und Leser! Ein Arzneimittel kann nur dann wirken, wenn es vom Patienten auch eingenommen wird. Das gilt im übertragenen Sinne auch für eine Zeitschrift: Eine Zeitschrift kann nur dann ihren Zweck erfüllen, wenn sie gelesen wird. Aber ob die Zeitschrift gelesen wird beziehungsweise wie sie gelesen wird, erfahren wir nur durch ein entsprechendes Feed-back. Mit anderen Worten: Wir freuen uns über jeden Leserbrief! Bitte schreiben Sie uns, was Ihnen an der Ärztezeitschrift für Naturheilverfahren gefällt, und natürlich auch, was Ihnen nicht gefällt. Machen Sie Vorschläge zu Themen, die Sie interessieren. Schreiben Sie uns Ihre Erfahrungen. Zudem möchten wir Ihnen einen neuen Service anbieten: Sollten Sie Fragen zu naturheilkundlichen Themen haben, bitte schreiben Sie uns (Seite heraustrennen, beschreiben, faxen!). Wir werden Ihre Frage an einen Experten der jeweiligen Fachrichtung beziehungsweise der jeweiligen Naturheilmethode weiterleiten und Ihnen umgehend eine Antwort zusenden. Wir freuen uns auf die Zusammenarbeit! Ihre Redaktion der Ärztezeitschrift für Naturheilverfahren. Absender: Name Straße PLZ/Ort Praxisstempel 70

5 Leserforum Prof. Dr. K. D. Bock, Kreuth Orgon-Strahler ist eine Attrappe Sie haben in der Ärztezeitschrift für Naturheilverfahren 39,8 (1998), 576, einen Bericht veröffentlicht, der die therapeutische Wirksamkeit des,,orgon-strahlers belegen soll. Ist Ihnen entgangen, daß es sich bei diesem Gerät einem schönen Beispiel für,,naturheilkundliche Apparatemedizin nach dem (auch publizierten) Gutachten der Gerichtsmedizinerin Prof. Oepen und des Physikers Prof. Löb um eine physikalisch-technisch wirkungslose Attrappe handelt? Derartige Berichte, dazu noch unkommentiert, sind verheerend für das Ansehen der Naturheilkunde und lassen Zweifel an deren Ernsthaftigkeit und Seriosität aufkommen. Der Weg zur Anerkennung ist nicht selten steinig Unter dem Dach der Naturheilverfahren haben sich eine fast unüberschaubare Zahl von unterschiedlichen Verfahren, Theorien und Meinungen zusammengefunden. Manche dieser Methoden sind mittlerweile (weitgehend) anerkannt und wissenschaftlich fundiert, andere wiederum beruhen nach wie vor auf der Erfahrung einzelner. Aber ob anerkannt oder umstritten eines haben fast alle Naturheilverfahren gemeinsam: Der Weg zur Anerkennung war bzw. ist steinig und von Unverständnis und Diskriminierung gesäumt. Auch innerhalb der Naturheilkunde gibt es unterschiedliche Meinungen über die verschiedenen Verfahren intensive Diskussionen scheinen daher notwendig, um Positionen eindeutiger zu definieren, und Verbindendes oder auch Trennendes klarer herauszuarbeiten. Die Ärztezeitschrift für Naturheilverfahren versteht sich daher als Diskussionsforum. Sie stellt neben den klassischen Verfahren und den Methoden der dem Zentralverband angeschlossenen Gesellschaften ganz bewußt neue und strittige Verfahren vor bzw. Anschauungen und Meinungen zur Diskussion. Damit ist nicht gesagt, daß diese Beiträge in jedem Fall die Meinung der Redaktion widerspiegeln. Auch mit dem Beitrag über den Orgonstrahler (ÄN, 1998, 8) wollten wir die Diskussion anregen. Und was die Frage der Seriosität anbetrifft, so sei an dieser Stelle nur noch einmal darauf hingewiesen, daß es sich bei den zitierten Untersuchungen um Zellversuche handelt, die wie immer man zur Orgon-Therapie stehen mag erkennen lassen, daß es den Vertretern dieser Therapierichtung bzw. Betreibern entsprechender Geräte ernsthaft darum geht, den Wirkmechanismus aufzudecken. Anmerkung der Redaktion Dr. Klein Die Redaktion behält sich vor, Leserbriefe zu kürzen. 71

6 Praxis Säure-Basen-Problematik in der täglichen Praxis Latente Azidosen erkennen und behandeln Ursachen für die Entstehung einer latenten Azidose (oben) und der erfolgreiche Doppelweg aus dem Übersäuerungsdilemma (unten). Der menschliche Organismus leistet sich einen energieaufwendigen Luxus: In verschiedenen Organen und Reaktionsräumen hält er unterschiedliche ph-werte konstant, wobei das Spektrum von stark sauren Werten im Magen bis hin zu basischen ph- Werten im Darm reicht. Der Grund für den Aufwand: Die Enzyme in unterschiedlichen Organen sind spezialisiert und exakt an die Säureverhältnisse vor Ort angepaßt. Schon geringe lokale ph-schwankungen können den Stoffwechsel zusammenbrechen lassen. Eine besonders empfindliche Größe ist der ph-wert des Blutes. Weicht der aktuelle Blut-pH-Wert nur um 0,05 ph-einheiten vom Normwert (ph 7,40) ab, wird bereits eine intensivmedizinische Betreuung notwendig. Eine elementare Aufgabe des Körpers besteht demzufolge darin, den Blut-pH-Wert konstant zu halten oder anders ausgedrückt den Säure-Basen-Haushalt des Organismus im Gleichgewicht zu halten. Zuständig für diese Aufgabe sind die körpereigenen Puffersysteme, die eng mit Entsorgungsorganen wie der Leber und der Niere zusammenarbeiten. Das Hauptproblem: ein Überschuß an Säure In der Regel stehen die körpereigenen Puffer vor der Aufgabe, den Organismus von überschüssigen Säuren, sprich Protonen (H + ), zu befreien, während ein Überschuß an Basen so gut wie nie auftritt. Kein Wunder: Im Rahmen der westeuropäischen Wohlstandskost wird der Körper ständig mit einem Überschuß an säurebildenden Lebensmitteln bombardiert, vor allem mit Proteinen und Nukleinsäuren, welche reichlich in Fleisch und Wurst enthalten sind. Doch nicht nur die Nahrung an sich, auch Diäten, Leistungssport oder Krankheiten belasten den Organismus mit zusätzlichen Protonen. Denn jede dieser außergewöhnlichen Belastungen verbraucht in den Organen besonders viel Energie und Sauerstoff. Der Organismus ist gezwungen, Stoffwechselenergie aus anderen Quellen zu gewinnen: Er baut Fette ab und gewinnt Energie durch den Teilabbau von Kohlenhydraten via Glykolyse. Als Folge entstehen organische Säuren, die den Organismus mit überschüssigen Protonen belasten. Latente Azidosen: Die Puffersysteme sind überlastet Häufig ist von Kollegen zu hören, eine Säure-Basen-Problematik außerhalb der Klinik gebe es nicht. Tatsächlich ist es so, daß der ph-wert des Blutes bei ambulanten Patienten praktisch immer im Normbereich liegt. Der Blut-pH-Wert ist eine Größe, die der Organismus mit allen Mitteln und bis zuletzt konstant hält. Echte Entgleisungen, sprich manifeste Azidosen, treten selten auf und sind stets ein Fall für die Intensivstation. Im ambulanten Bereich begegnet man dagegen eher latenten Azidosen. Darunter versteht man einen Zustand, bei dem der ph-wert des Blutes zwar noch konstant gehalten wird, die Kapazität der Blutpuffer aber schon gefährlich gesunken ist (siehe ÄN 8/98, S. 526). Wird nämlich ein Organismus über einen langen Zeitraum regelrecht mit fixen Protonen überschwemmt, stoßen körpereigene Puffersysteme und Entsorgungsorgane an ihre Grenzen. Sie können der Säurelast nicht mehr Herr werden. Die Säuren verbleiben im Gewebe, der Organismus wird krank. Ein gestörter Säure-Basen- Haushalt macht krank Störungen des Säure-Basen-Haushaltes können mit einer Vielzahl von Krankheits- und Beschwerdebildern in Zusammenhang stehen. Latente Azidosen gelten als (Mit-)Ursachen für folgende Erkrankungen: Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems wie Arteriosklerose, Angina pectoris, AVK und periphere Durchblutungsstörungen Stoffwechselkrankheiten wie Diabetes mellitus oder Gicht Beeinträchtigungen von Nervensystem und Allgemeinzustand wie chronische Müdigkeit, vegetative Erschöpfungszustände, Kopfschmerzen Erkrankungen des Bewegungsapparates wie Osteoporose, Bandscheibenschäden, Weichteilrheumatismus, Tennisellenbogen, Myogelosen, Arthritis und Arthrosen Erkrankungen der Ausscheidungsorgane wie Nieren- und Blasensteine, Gallensteine, Intestinalmykosen, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa 72

7 Praxis Zwei Wege aus der Übersäuerung In der Regel treten säurebedingte Krankheitsbilder erst dann auf, wenn zwei Faktoren zusammentreffen: eine jahrelange Fehlernährung, kombiniert mit einem untrainierten Kreislaufsystem. Folgerichtig muß eine erfolgreiche Entsäuerungstherapie ebenfalls zweigleisig angelegt werden: Einerseits muß die Säurezufuhr via Nahrung reduziert werden, andererseits muß der Organismus in die Lage versetzt werden, mit der bestehenden Säurelast besser fertig zu werden. Das bedeutet: Umstellung der Ernährung hin zur basenreichen Vollwertkost und gleichzeitig Leistungssteigerung des Metabolismus durch Herz-Kreislauf-Training sowie durch Stärkung der Entsorgungsorgane. Ideale Ernährungsformen im Sinne des Säure-Basen-Haushaltes sind die ovo-lakto-vegetabile vollwertige Kostform und die Vollwertnahrung. Im ersten Fall werden Proteine nur in Form von Vegetabilien, Milch und Milchprodukten zugeführt; bei der Vollwertnahrung sind Fleisch und Wurst in geringen Mengen erlaubt (zwei- bis dreimal pro Woche, Fleisch als Beilage). Der Speiseplan beider Kostformen enthält bevorzugt Lebensmittel wie Obst, Gemüse, Getreide sowie Milch und Milchprodukte. Ebenso wichtig wie die richtige Kostform ist die ausreichende Zufuhr von Flüssigkeit ideal sind Heil- oder Mineralwässer sowie Kräutertees und eine geeignete Eßkultur (langsam - essen, gut kauen). Begleitet werden sollte die Ernährungsumstellung durch ein angemessenes Herz-Kreislauf-Training, verbunden mit einer Stabilisierung der Entsorgungsorgane Leber und Niere. FM Müller Göppingen Bachmann, R. M. und C. Schöllmann: Der Säure-Basen-Haushalt. Forum Medizin Verlag, Stockdorf Diemer. A.: Die latente Azidose Diagnostik und Therapie. Ärztezeitschrift für Naturheilverfahren (1998) 8, 526 ff. 73

8 Praxis Neues Behandlungskonzept bei Tinnitus Mit Walkman gegen das Ohrensausen Zehn Prozent der deutschen Bevölkerung kennen es, das,,klingeln im Ohr, ein Geräusch, das keiner äußeren Quelle entspringt. Rund vier Prozent empfinden das lästige Ohrensausen, den Tinnitus, sogar als ausgesprochene Plage. Inzwischen kennt die Medizin 150 verschiedene Krankheitsbilder des Phänomens, doch oftmals stehen Ärzte dem Tinnitus machtlos gegenüber. Bleibt ein akut auftretender Tinnitus unbehandelt oder erzielen therapeutische Maßnahmen keine Wirkung, werden die Ohrgeräusche in vielen Fällen chronisch. Für Betroffene bedeutet dies eine extreme Belastung, die eine Reihe von lebensverändernden Konsequenzen mit sich bringt. Verunsicherung, Schlaflosigkeit, Aggressivität und die Angst, nie mehr wieder Ruhe zu finden, resultieren aus dem akustischen Dauerstreß. Für solche chronischen Fälle konzipierten die Tinnitusexperten des Osnabrücker Tinnitus-Therapie-Zentrums eine erfolgversprechende Behandlung, welche auf der sogenannten Retraining- Therapie nach JASTREBOFF und HAZELL basiert und sich als Weiterentwicklung der bewährten Methode versteht. Tinnitus-Retraining-Therapie ein multidisziplinäres Konzept Das Retraining-Konzept des Osnabrücker Tinnitus-Therapie-Zentrums setzt sich aus medizinischen, psychologischen und körpertherapeutischen Maßnahmen sowie einem speziellen Geräuschgerät, dem sogenannten Tinnitusmasker, zusammen. Zu Beginn der Behandlung nehmen die Patienten in kleinen Gruppen an einer einwöchigen Intensivtherapie teil. Neben umfassenden Beratungsgesprächen findet in Kooperation mit dem HNO-Zentrum des evangelischen Krankenhauses Oldenburg und dem Hörzentrum Oldenburg eine exakte Diagnose statt. Zu den wichtigsten Untersuchungen zählt das sogenannte Tinnitusmatching. Spezielle Computer erlauben die genaue Bestimmung und Simulation des Ohrgeräusches. Für die spätere Auswahl des desensibilisierenden Stimulus (Retraining- Geräusch) spielt das als dominierend empfundene Signal eine entscheidende Rolle. Nach Abschluß der Messungen erhält jeder Patient sein individuelles Retraining-Geräusch, das er täglich über einen Zeitraum von sechs Stunden anwendet. Erfahrungsgemäß bewerten Tinnitus-Betroffene den Stimulus, ein Rauschen, in dem tiefe Frequenzen dominieren (Tiefpaßrauschen), positiv. Als Sender (Tinnitusmasker) dient ein handelsüblicher Walkman mit speziell ausgestattetem Kopfhörer. Dieser ermöglicht auch, Umweltgeräusche in ausreichendem Maße wahrzunehmen. Hörgeräte stellen dabei kein Hindernis dar. Medizinisch-physikalische Behandlungen und ein ausgewähltes Angebot an alternativen Therapieverfahren wie beispielsweise Atemtherapie und autogenes Training steigern das allgemeine Wohlbefinden und helfen, Verspannungen gezielt abzubauen. Der Patient lernt zum einen ein besseres Streßmanagement, um die Anforderungen des Alltagslebens besser zu bewältigen. Zum anderen fördert die Anwendung der Tiefenentspannungstechniken eine Umlenkung der Aufmerksamkeit. Nach Abschluß der Basistherapie berichten fast alle Patienten von erheblichen Erleichterungen, Linderungen und neu erlangter Lebensqualität. FM/eb Esogetics 74

9 PRAXIS-TIP April-Ausgabe 4/99 Thema im Praxis-Tip Chronisches Müdigkeitssyndrom Liebe Leserin, lieber Leser Ab Heft 3/99 (Ausgabe März) möchten wir ein Forum Praxis-Tip einrichten, das Ihnen die Möglichkeit gibt, Ihre Erfahrungen zu einem Thema einem größeren Kreis vorzustellen. Inhalt können sowohl Behandlungen einer bestimmten Erkrankung als auch besondere Verfahren und Techniken sein. Ärztezeitschrift für Naturheilverfahren Dipl.-Biol. Jens Meyer-Wegener Wehrfeldweg Großweil Fax: PRAXIS-TIP

10 Titelthema Die Kommunikation mit dem chronisch Schmerzkranken aus (haus-)ärztlicher Sicht Chronischer Schmerz wird heute als biopsychosoziale Störung betrachtet. Infolgedessen sind in der Versorgung Schmerzkranker neben somatisch ausgerichteten auch psychosoziale Interventionen angemessen zu berücksichtigen. Unter diesen Umständen ist die adäquate Gestaltung der Patient-Arzt-Interaktion essentiell, da sie als Basis diagnostischer und therapeutischer Aktivitäten anzusehen ist. Speziell dem Hausarzt kommt in der Betreuung chronischer Schmerzpatienten eine besondere Verantwortung zu. Die Versorgung von chronisch schmerzkranken Menschen zählt zu den anspruchsvollsten therapeutischen Aufgaben. Lange Zeit dominierten hier somatische Konzepte, was heute jedoch nicht mehr akzeptabel ist. Erforderlich ist statt dessen ein interdisziplinäres Vorgehen, das, neben somatisch ausgerichteten, auch psychosoziale Interventionen angemessen berücksichtigt (1, 4, 8, 9, 21, 23, 24). Diese können, den Erfordernissen entsprechend, einerseits allgemein gehalten sein, wie in der psychosomatischen Grundversorgung, andererseits aber auch spezieller gestaltet sein und erfolgen dann im Rahmen einer Fachpsychotherapie (32, 33). Verbale und nonverbale Kommunikation Unter den psychosozialen Maßnahmen ist bei chronisch Schmerzkranken die adäquate Gestaltung der Patient-Arzt-Beziehung von zentraler Bedeutung, da sie als Basis diagnostischer und therapeutischer Aktivitäten angesehen werden kann (11, 12, 16, 30, 32, 33, 49). Dabei ist zu berücksichtigen, daß jede zwischenmenschliche Interaktion neben dem inhaltlichen also dem verbal vermittelten Aspekt auch einen Beziehungsaspekt umfaßt. Dieser ist für die Kommunikation von maßgeblicher Bedeutung und vollzieht sich meist unbewußt in Form nonverbaler Botschaften (6, 12, 31, 34, 38, 40, 56). Neben der Sprachmelodie informieren vor allem Mimik, Gestik und Körperhaltung den anderen über unsere Befindlichkeit und lösen entsprechende Reaktionen bei ihm aus. Diese Anpassungsprozesse sind allerdings auch abhängig von unserer Fähigkeit, die Die Begriffe Kommunikation und Interaktion werden, der neueren Literatur folgend, synonym verwendet. 76

11 Titelthema Abb. 1: Interaktionskreis von Patient und Arzt (modifiziert nach TRESS, 1990) eigenen Gefühle wahrnehmen und ausdrücken zu können, sowie die Gefühle anderer deuten zu können. Gefühle verbinden gewissermaßen physiologische Reaktionen, gedankliche Abläufe und Verhaltensweisen und erfüllen somit eine Brückenfunktion zwischen den somatischen, den psychischen und den sozialen Aspekten unseres Lebens (5, 10, 13, 20, 26, 47). Eine Verknüpfung von intrapersonalen und interpersonalen Prozessen läßt sich schon aus den Arbeiten von A. MEYER (1957) und H. S. SULLIVAN (1953) ableiten, wurde jedoch erst von STRUPP und BINDER (1984) bzw. TRESS et al. (1990) zu einem diagnostischen Schema entwickelt (Abb. 1). In dieser Abbildung sind die wesentlichen Parameter der Patient-Arzt- Kommunikation als Kreislauf dargestellt und sollen kurz erläutert werden (26): Wünsche und Erwartungen des Patienten: Zu berücksichtigen sind hier die offenen bzw. verborgenen Wünsche und Gefühle des Kranken, aber auch seine diesbezüglichen Erwartungen an andere. Diese Erwartungen haben verhaltenssteuernde Wirkungen. Beispielsweise stellt jemand seine Wünsche oft zurück, wenn er glaubt, von anderen nicht verstanden zu werden. Verhalten des Patienten: Ausgehend von seinen verbalen und nonverbalen Äußerungen, versucht man sich vorzustellen, wie der Kranke die Interaktionen mit seinen wichtigen Bezugspersonen gestaltet. Dieses Verhalten wird maßgeblich bestimmt durch seine Wünsche und Gefühle, aber auch die von den anderen erwarteten Reaktionsweisen. Reaktionen des Arztes und anderer Personen: Hier wird das eigene Erleben im Kontakt mit dem Patienten registriert. Außerdem erfaßt man die vom Kranken geschilderten Reaktionen anderer auf sein Verhalten; diese sind auch abhängig davon, wie die anderen sein Verhalten erleben und deuten. Umgang des Patienten mit sich selbst: Dies betrifft das Verhalten und die innere Einstellung des Kranken sich selbst gegenüber, d.h. ob er sich z.b. beherrscht, bestraft oder anerkennt. Vor allem das negative Selbstbild kann leicht durch die Reaktionen anderer gefestigt werden, je nachdem wie der Kranke die Reaktionen seiner Interaktionspartner wahrnimmt und deutet. Intrapersonale und interpersonale Kommunikation Abb. 2: Biopsychosoziales Bedingungsgefüge bei chronischem Schmerz 77

12 Titelthema Chronischer Schmerz als biopsychosoziale Störung Bevor nun konkreter schmerzspezifische Aspekte angesprochen werden, ist es ratsam, sich das biopsychosoziale Bedingungsgefüge beim chronischen Schmerz noch einmal zu vergegenwärtigen (Abb. 2). Abbildung 2 verdeutlicht, daß grundsätzlich biologische, psychische und soziale Komponenten wirksam sind. Diese können mit unterschiedlicher Ausprägung ursächlich bzw. verlaufsbeeinflussend für den chronischen Schmerz sein; außerdem können weitere biopsychosoziale Faktoren als Folge des bestehenden Schmerzes auftreten. Vor diesem Hintergrund wird verständlich, daß psychosoziale Störungen unabhängig von organischen Befunden bei chronisch Schmerzkranken relativ häufig vorhanden sind (vgl. dazu 1, 49). Mit zunehmender Manifestation einer psychosozialen Begleiterkrankung versagen die Schmerzpatienten immer öfter, wenn es darum geht, Störungen in ihren sozialen Beziehungen auszugleichen, Gefühle angemessen auszudrücken, flexibel auf andere Menschen zu reagieren und unrealistische Erwartungen so zu verändern, daß sie durchsetzbar werden. Diese charakteristischen, fehlangepaßten Kommunikationsmuster des Kranken werden nun auch, zumindest teilweise, in der therapeutischen Beziehung manifest und können hier den Behandlungserfolg beeinflussen (26, 28, 55). Besonderheiten der hausärztlichen Praxis Patientengruppen mit negativem Image Frauen erhalten nicht die gleiche sorgfältige Abklärung wie gleichaltrige Männer älteren Patienten wird weniger Beachtung geschenkt als jüngeren Patienten seelisch Kranken wird häufig geringeres Interesse entgegengebracht als körperlich Kranken sozial auffällige Patienten, wie z.b. Prostituierte oder Straffällige, lösen weniger ärztliche Aufmerksamkeit aus aggressive, unkooperative und kritische Patienten werden nicht so sorgfältig behandelt Alkoholiker und Drogenpatienten gelten als faul, unzuverlässig und vergeßlich gesetzlich Krankenversicherte erfahren meist weniger ärztliche Aufmerksamkeit als privat Versicherte Tab. 1: Patientengruppen, denen der Arzt häufig mit negativen Erwartungen begegnet (modifiziert und ergänzt nach HEIM, 1986) Wenn man die Beziehung zwischen Schmerzpatient und Hausarzt näher betrachtet, zeigt sich, daß deren Arbeitsbündnis über Jahre und Jahrzehnte hinweg bestehen kann. Damit kommt dieser therapeutischen Interaktion eine besondere Bedeutung zu, die sich auch in der Compliance des Patienten widerspiegelt (3, 7, 12, 15, 17, 18, 31, 37, 43): Man denke beispielsweise an die korrekte Medikamenteneinnahme, die eigenständige Durchführung physio- und entspannungstherapeutischer Übungen, die Mitarbeit im Rahmen einer Psychotherapie oder auch die Überweisung an einen Fachkollegen. Angemerkt sei an dieser Stelle, daß natürlich auch die Beziehungen des Schmerzkranken zu anderen Behandlern, aber auch zu Familienangehörigen, Freunden und Bekannten von Relevanz sind sowie die Interaktionen am Arbeitsplatz oder mit der Kranken-, Unfall- bzw. Rentenversicherung (vgl. dazu 34 und 50); darauf soll jedoch in diesem Rahmen nicht näher eingegangen werden. Um nun die Kommunikationsprozesse zwischen Schmerzpatient und Hausarzt noch besser nachvollziehen zu können, ist es erforderlich, die enormen Belastungen gerade dieser Arztgruppe zu berücksichtigen. Unsere Gesellschaft stellt hohe ethische Forderungen an den Hausarzt. Dieser ist häufig mit Problemen konfrontiert, die bislang wissenschaftlich nur unbefriedigend geklärt sind. Daraus resultieren diagnostische und therapeutische Unsicherheiten, so daß das ärztliche Handeln dann maßgeblich durch die persönlichen Einstellungen des Betreffenden bestimmt wird. Hinzu kommen eine hohe Arbeitsbelastung des Hausarztes und seit geraumer Zeit auch zunehmende Existenzängste, angesichts einer völlig unbefriedigenden Honorierung, vor allem gesprächsintensiver Leistungen. Dies alles hat im übrigen auch zu einer erheblichen gesundheitlichen Gefährdung gerade dieser ärztlichen Fachgruppe geführt (27, 29). Erschwerend ist weiterhin für den Hausarzt, daß er zwar um maximale Objektivität bemüht ist, seine Wahrnehmung jedoch von seinen Einstellungen, Werthaltungen und Stereotypien beeinflußt wird. Problematisch wird dies, wenn eine negative Erwartungshaltung vorhanden ist, wie in Tabelle 1 ergänzend dargestellt ist (vgl. dazu 2 und 12). Obwohl Schmerzpatienten hier nicht ausdrücklich genannt werden, läßt sich vieles davon auf sie übertragen. 78

13 Titelthema Abb. 3: Beispielhafter Interaktionsverlauf von (Haus-)Arzt und chronisch Schmerzkrankem (modifiziert nach KRUSE, ROSIN und WÖLLER, 1994) In Abbildung 3 ist, des besseren Verständnisses wegen, ein typischer Interaktionsverlauf von (Haus-)Arzt und chronisch Schmerzkrankem dargestellt. Vom naturwissenschaftlichen und subjektiven zum interpersonellen Krankheitsmodell Der in Abbildung 3 geschilderte Kommunikationskreislauf ist im übrigen auch vor dem Hintergrund zu sehen, daß viele somatisch orientierte Hausärzte relativ häufig das sogenannte Defekt-Reparatur-Krankheitsmodell zu Grunde legen, also eine weitgehend an den Naturwissenschaften orientierte Vorstellung. Wie Untersuchungen gezeigt haben, ist dies allerdings auch meist bei Patienten der Fall. Diese registrieren das Verhalten ihres Hausarztes zwar als unhöflich, gestehen ihm aber zu, daß er keine Zeit hat und legen vor allem Wert auf seine fachliche Kompetenz (45). Bekanntlich gibt es eine Reihe weiterer Krankheitsmodelle, auf die an dieser Stelle jedoch nicht näher eingegangen werden soll. Von Bedeutung ist hier allerdings die sogenannte subjektive Krankheitstheorie des Patienten, welche die Störung aus dessen Perspektive erklärt. Die Kenntnis dieser subjektiven Sichtweise ist erfahrungsgemäß für den therapeutischen Prozeß relevant, setzt jedoch eine ausreichende Würdigung der interpersonalen Aspekte voraus. Diese lassen sich im Rahmen des sogenannten Interpersonalitätsmodells in drei Kernaussagen zusammenfassen (45): Die Störung beeinflußt in jeweils unterschiedlichem Ausmaß die sozialen Beziehungen des Kranken. Die Störung kann in jeweils unterschiedlichem Ausmaß als Ergebnis dieser Beziehungen betrachtet werden. Der psychosoziale Anteil der Störung wird in aktuellen Interaktionen, wie beispielsweise einer Behandlungssituation, zumindest teilweise, mobilisiert und manifest. Darüber hinaus ist, wie schon angedeutet, zu berücksichtigen, daß chronisch Schmerzkranke mit psychosozialen Störungen zu einer Wahrnehmungsverzerrung neigen und sich folglich inadäquat verhalten. Auf diese Weise ziehen sie andere aktiv in ihre fehlangepaßten Kommunikationskreise hinein (45, vgl. ergänzend 1). Die Diagnostik in diesem Krankheitsmodell kann als Beziehungsdiagnostik bezeichnet werden, wobei das eigene Erleben des Therapeuten als wesentliches diagnostisches Mittel anzusehen ist. Das Beispiel eines chronisch Kopfschmerzkranken, bei dem trotz zahlreicher ärztlicher Untersuchungen kein Hinweis auf körperliche Ursachen gefunden wurde, soll dies noch einmal veranschaulichen. Wenn dieser Patient jedoch weiterhin fest an eine organische Schmerzursache glaubt und darauf beharrt, noch nicht gründlich genug untersucht worden zu sein, dürfte dies ganz unterschiedliche Reaktionen beim gegenwärtig konsultierten Arzt auslösen. Diese können von Skepsis und Zurückhaltung bis hin zu Langeweile, Ohnmachtsgefühlen, aber auch Ärger gehen. Aufgrund dessen, was der betreffende Patient jetzt bei seinem Arzt inszeniert, kann dieser auf die Beziehungsgestaltung des Kranken zu den anderen Kollegen zurückschließen. Dabei dürften neben Mißverständnissen und Unstimmigkeiten auch eine geringe menschliche Wertschätzung und eine verminderte Bereitschaft für die Sichtweise des anderen im Vordergrund gestanden haben. Mit Hilfe einer geschulten Selbstreflexion und unter Berücksichtigung der skizzierten interpersonellen Prozesse kann der Therapeut in der aktuellen Situation die Beziehungsfalle erkennen. Er kann somit verhindern, in die Inszenierung des Patienten hineingezogen zu werden und Kommunikationsstörungen vermeiden, die den Behandlungsverlauf beeinträchtigen und ggf. auch vorzeitig beenden könnten. Aus der Sicht des Interpersonalitätsmodells vollzieht sich also der diagnostische Prozeß in Form einer wechelseitigen Beeinflussung von Patient und Therapeut (vgl. dazu 12, 22, 25, 34, 45, 57). Dabei sind ne- 79

14 Titelthema sind. Er müßte daher für sich klären, welche seiner individuellen Reaktionstendenzen in der Begegnung mit dem Patienten unangemessen wären. Immerhin wäre es vorstellbar, daß ein Hausarzt seinem Impuls nachgibt und jenem Patienten, der von einer körperlichen Ursache seiner Kopfschmerzen fest überzeugt ist, antwortet, daß er nichts habe oder daß er sich seine Schmerzen nur einbilde. Damit hätte sich für diesen Kranken der fehlangepaßte Kreislauf wieder geschlossen, und er würde sich erneut abgelehnt, ungerecht behandelt etc. fühlen. Dies dürfte auch ungünstige Folgen für die weitere Behandlung haben, wenn man an die korrekte Einnahme von Medikamenten denkt, an die eigenständige Durchführung physio- und entspannungstherapeutischer Übungen, die Umsetzung von Empfehlungen zur gesunden Lebensführung, die Mitarbeit im Rahmen einer Psychotherapie oder auch die Überweisung an einen anderen Kollegen. Der Patient könnte auf die erlittene Kränkung mit mangelnder Compliance oder gar Therapieabbruch reagieren (vgl. dazu 12, 17, 34, 37, 39, 44, 45). Für den Hausarzt in der Praxis ist es, angesichts seiner extremen Belastungen und auch wegen der Vielzahl von Problempatienten, schwer, sich diesem maladaptiven, also fehlangepaßten, Kommunikationskreislauf zu entziehen. Dabei kann es sehr hilfreich sein, wenn der Hausarzt versteht, daß die gewöhnlich vom Patienten ausgelösten Reaktionen dessen fehlangepaßten Kreis verstärken, so daß sich dieser schließlich wieder als in seinem negativen Selbstbild bestärkt erlebt. In Abbildung 4 ist das geschilderte Fallbeispiel noch einmal zusammenfassend dargestellt. Abb. 4: Beispiel für einen maladaptiven Interaktionskreis von chronischem Kopfschmerzpatient und (Haus-)Arzt (vgl. ergänzend dazu 1, 26, 28, 46) ben den inhaltlich-verbalen vor allem die nonverbalen Aspekte, wie Sprachmelodie, Mimik, Gestik und Körperhaltung, von Bedeutung, die teils aktive, teils reaktive Beiträge zur Beziehungsgestaltung sind, die von beiden Personen bestimmt wird. Für jede vorstellbare Patient- Therapeut-Interaktion ergeben sich aus diesem Modell nützliche Orientierungspunkte, die zum einen diagnostisch, zum anderen aber auch therapeutisch bedeutsam sind und außerdem eine psychohygienische Dimension haben (34, 46). Grundsätzlich sollte ein Behandler im Kontakt mit dem Kranken auch einschätzen können, wieviel negative Zuschreibungen seitens des Kranken in dessen fehlangepaßtem Kreislauf für ihn als Therapeuten noch tolerabel Schlußfolgerungen In der Betreuung chronisch Schmerzkranker müssen, neben somatisch orientierten, auch psychosoziale Interventionen angemessen berücksichtigt werden. Dies erfordert eine ausreichende Honorierung gesprächsintensiver Leistungen vorausgesetzt ein hohes Maß an psychosozialer Kompetenz. Für Erwerb bzw. Förderung der notwendigen interpersonalen aber auch intrapersonalen Fähigkeiten eignen sich grundsätzlich Supervisions- und Selbsterfahrungsgruppen, die innerhalb verschiedener psychotherapeutischer Verfahren entstanden sind. Beispielsweise werden in der psychoanalytisch orientierten Therapie Balintgruppen angeboten (52), während es in der Verhaltenstherapie interaktionsbezogene Fallbesprechungsgruppen gibt (19). Darüber hinaus bieten auch die Gesprächspsychotherapie (41), die systemische Therapie (36) und in besonde- 80

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16 Titelthema rem Maße die Hypno(se)therapie (30, 42) entsprechende Konzepte an. Für den hausärztlichen Bereich gestattet die Anwendung der beschriebenen interpersonellen Prozesse eine rasche Orientierung über aufrechterhaltende und verstärkende Faktoren der psychosozialen Störung, die bei chronisch Schmerzkranken häufig, wenn auch in unterschiedlicher Ausprägung, vorhanden ist. Somit kann der enorm beanspruchte Hausarzt deutliche Entlastung erfahren, wenn er durch Anwendung kommunikationswissenschaftlicher Prinzipien rasch eine Leitlinie für sein Vorgehen entwickeln kann und erstaunlich schnell erste Erfolge seines Handelns feststellt. Darüber hinaus ist eine konstruktive Beziehungsgestaltung zwischen Hausarzt und Schmerzpatient wegbereitend für eine hohe Compliance, die ihrerseits für den weiteren Genesungsprozeß wesentlich ist. Zusammenfassend betrachtet verfolgt ein Training der interpersonellen Kompetenz in der Schmerztherapie zwei wesentliche Ziele: Einerseits stellt es einen wichtigen Beitrag dar für Qualitätssicherung und Wirtschaftlichkeit, andererseits verbessert es darüber hinaus die Psychohygiene des Behandlers. Literaturhinweise können bei der Redaktion angefordert werden. Anmerkung: Wenn ich in diesem Beitrag die männliche Form benutzt habe, wie beispielsweise Patient oder Arzt, dann geschah dies ausschließlich der Einfachheit halber. Ich hoffe, daß somit alle KollegInnen und InteressentInnen von der besseren Lesbarkeit profitieren. Dr. med. Dipl. oec. troph. D. Peter Loebel Facharzt für Psychotherapeutische Medizin und Allgemeinmedizin Schmerztherapeutisches Kolloquium Alsfeld-Grünberg Lehrbeauftragter am Institut für med. Psychologie der Univ. Marburg Beethovenstraße Grünberg/Hessen 82

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19 Originalarbeit Die konservative Behandlung des eingewachsenen Fußnagels durch Nagelkorrekturspangen N. Scholz Zusammenfassung Summary Resumen Die Behandlung des eingewachsenen Fußnagels (Unguis incarnatus) und der Paronychie mit Orthonyxie-Spangen als Alternative zur operativen Intervention wird erörtert, die geschichtliche Entwicklung der Nagelspangentechnik bis zur heutigen modernen VHO-Osthold-Spange dargestellt und die Erfolge im Vergleich zur operativen Technik im Hinblick auf Rezidivhäufigkeit und Dauer der Arbeitsunfähigkeit werden diskutiert. Die Grenzen und Möglichkeiten der Therapie werden angezeigt, und anhand von fotografisch dokumentierten Behandlungsverläufen werden Fälle vorgestellt, die üblicherweise einer Operation unterzogen werden. Schlüsselwörter: Nagelkorrekturspangen, eingewachsene Fußnägel (Unguis incarnatus), Nagelspangentechnik Treatment of ingrown toenails (unguis incarnatus) and paronychia with orthonyxia braces is considered as an alternative to surgery. The historical development of nail brace techniques is recounted up to today s modern VHO Osthold Brace and successes with this method are discussed in comparison with surgical techniques in terms of frequency of recidivation and duration of work disability. The limits and potentials of the therapy are revealed and cases are presented on the basis of photographically documented therapies which would normally have undergone surgery. Key words: Nail correction braces, ingrown toenails (unguis incarnatus), nail brace technique Se discute el tratamiento de la uña de pie encarnada (unguis incarnatus) y de la paroniquia con pinzas ortoníquicas como alternativa a la intervención operativa, el desarrollo histórico de la técnica de la pinza de uñas de pie hasta la pinza moderna VHO-Osthold así como los éxitos en comparación a la técnica operativa en el sentido de la frecuencia de recidivas y la duración de la incapacidad laboral. Se señalan los límites y las posibilidades de la terapia, presentándose, en base a procesos de tratamiento documentados por fotografías, casos que habitualmente son sometidos a una operación. Términos claves: Pinzas de corrección de uñas de pie, uñas de pie encarnadas (unguis incarnatus), técnica de pinzas de uñas de pie Einleitung Paronychie und eingewachsene Fußnägel sind schon aus dem Altertum bekannt. Bereits 1650 v. Chr. wird im Papyrus Ebers eine Therapieanleitung für die Behandlung des Unguis incarnatus und der Paronychie gegeben: Um befallene Zehen zu heilen, nehme: Fenchel, Weihrauch, Zypressenharz, Wermut, getrocknete Myrrhe, Mohnblätter, Mohnkörner, Holunderbeeren, Beeren vom Uanbaum, Harz vom Bärenklau, gebranntes Holz vom Bärenklau, Harz vom Mafetbaum. Körner der Aloe, Zedernfett, Fett vom Uanbaum, frisches Olivenöl und Wasser vom Regen des Himmels. Mach daraus einen Wickel und lege diesen für vier Tage an. Ätiologie des Unguis incarnatus Im 7. Jh. hielt PAUL VON REGINA das Weichteilgewebe für die Ursache des Unguis incarnatus (HEIFETZ 1937). FABRICIUS beschuldigte im 17. Jh. alleine den Nagel (CLARK/DILLINGER 1947), während WATSON und CHEYNE (1899) das Weichteilgewebe und den Nagel für die Ursache hielten. Die eigentliche Entstehung ist ein multifaktorielles Geschehen, wobei modisches Schuhwerk (sowohl elegante, spitze Damenschuhe als auch Turnschuhe und halbhohe Boots der heutigen Kids) nicht ganz unbeteiligt sein dürfte. Turnschuhe, Docks (halbhohe Schuhe mit Kunststoffprofilsohle) und Buffaloes (Plateau- 85

20 Originalarbeit Ätiologie des Unguis incarnatus schuhe mit überdimensionaler Kunststoffsohle) schaffen durch ihre besondere Konstruktion (wenig Halt, Druck, Tendenz zum Umknicken mit Verletzung des Nagelwalls und Bildung eines feuchtwarmen Klimas) die Voraussetzung für Paronychie mit folgendem Unguis incarnatus. Außerdem begünstigen folgende Faktoren die Paronychie und den Unguis incarnatus: falsche Nagelpflege mit Ausschneiden der Nagelecken Wachstumsstörungen Fehlformen des Fußes (Pes valgus) übermäßige Länge der Zehe Valgusabweichung der Zehe Überkreuzung der Zehen (Digitus superductus) bestimmte Dysplasien der Nägel (Uhrglasnägel, Rollnägel, Zangennägel) zu enges Schuhwerk (elegante Schuhe mit hohen Absätzen) Schuhwerk mit wenig Halt (Turnschuhe) Schuhwerk mit Tendenz zur feuchten Kammer Schuhwerk mit Tendenz zum Umschlagen (Plateauschuhe, Buffaloes) Eine schematische Darstellung der multifaktoriellen Genese des Unguis incarnatus stammt von JÖRG HARRER, der eine Dissertation über die Behandlungsergebnisse der VHO-Osthold- Spange im Vergleich zur operativen Intervention geschrieben hat (1998). Die folgende Abbildung zeigt schematisch den eingewachsenen Fußnagel durch falsche Pflege. Der Patient oder Fußpfleger schneidet den Nagel halbrund oder schneidet die Ecke aus. Häufig bleibt tief im Nagelfalz ein Eingewachsener Nagel durch falsche Pflege kleiner Nagelsporn stehen, der noch mit dem Restnagel verbunden ist und in die Weichteile vorgeschoben wird. So entwickelt sich nach anfänglicher Erleichterung bald eine Paronychie mit Unguis incarnatus. Folgend eine schematische Darstellung des Rollnagels mit Kennzeichnung der Problemzonen. Der Nagel rollt sich an den Seiten ein und führt zu hohem Druck im seitlichen Nagelfalz mit Verletzung desselben. Falsches Schuhwerk oder sonstiger Eingewachsener Nagel durch Fehlwachstum 86

21 Originalarbeit Druck von außen begünstigt zusätzlich die Ausbildung eines Unguis incarnatus. Übliche Behandlungsmethoden der Paronychie und des Unguis incarnatus in der Chirurgie und Allgemeinmedizin In der Regel sucht der Patient mit einer Paronychie oder eingewachsenem Fußnagel wegen seiner Beschwerden einen Arzt auf, nachdem er häufig selbst vergeblich versucht hat, durch die unterschiedlichsten Manipulationen, sich von seinem Leiden zu befreien. Im Anfangsstadium versucht der Arzt, den entzündlichen Prozeß konservativ zu therapieren. Bedingt durch den entzündlichen Reiz im Nagelwall, den Druck des Schuhwerks und der Bildung einer feuchten Kammer durch das Verbandsmaterial, verläuft der Prozeß meist progredient. Die üblichen Behandlungsmethoden der Allgemeinmedizin und Chirurgie sind: antibiotisch wirkende Lösungen und Salben Tamponieren des Nagelfalzes Beschleifen des mittleren Nageldrittels der Nagelplatte von proximal nach distal (EUFINGER) Nagelextraktion Abtragung des Nagelbettes EMMERT Nagelplastik (Keilexzision mit Entfernung der Nagelmatrix) ovaläres Adaptationsverfahren Keilexzision mit Phenolisation der Nagelmatrix Amputation des betroffenen Endgliedes in Extremfällen Die Anzahl der angewandten Operationstechniken und deren Variationen ist schier endlos und spiegelt die häufigen Rezidive fast aller Operationsverfahren wider (EMMERT, SEIFERT, ANTRUM, BRUG, STRUBE, WATSON, CHEYNE, CLARK u.a.). Die Anzahl der verschiedenen Operationstechniken steht in krassem Gegensatz zu ihrer Präsenz in den gängigen Lehrbüchern der Chirurgie, in denen die Behandlung der Paronychie oder des eingewachsenen Fußnagels entweder gar nicht erwähnt ist oder lediglich die Keilexzision mit wenigen Sätzen beschrieben wird. Entsprechend hoch ist die Rezidivrate nach Operation. RALPH M. ANTRUM führt dies darauf Keilexzision beim Unguis incarnatus zurück, daß diese Operationen entweder durch unerfahrene Assistenten oder Allgemeinmediziner durchgeführt werden. Die Rezidivrate ist auch abhängig von dem Ausmaß der Ausrottung der Nagelmatrix. ANTRUM nennt Rezidivraten von bis zu 71 % innerhalb eines Jahres nach Operation, während VAN OIRSCHOT 23,1 % postoperative Rezidive angibt, aber nur die besten Resultate aller verglichenen Operationstechniken berücksichtigt hat. Selbst bei den radikalen Operationsverfahren mit Ausrottung der Nagelmatrix und anschließender Phenolisation kommt es in 23,1 % der Fälle zu Rezidiven und einer verlängerten Wundheilung von bis zu acht Wochen postoperativ. Unter Berücksichtigung dieser Tatsache ist es unverständlich, daß eine so erfolgreiche und nebenwirkungsarme Methode wie die Behandlung mit Nagelkorrekturspangen in der Humanmedizin ein solches Schattendasein führt. Die von mir am häufigsten angewandte Methode, die VHO-Osthold-Technik, wird in Deutschland nur von vier Ärzten eingesetzt. Alle bekannten und erfolgreich verwendeten Orthonyxie- Spangen wurden von Fußpflegern und nicht von Ärzten entwickelt. VAN OIRSCHOT nennt für die Behandlung des Unguis incarnatus mit Nagelkorrekturspangen eine Komplikationsrate von 23,5 %. In der folgenden Abbildung wird die üblicherweise durchgeführte Keilexzision schematisch dargestellt. Behandlung des Unguis incarnatus durch Sulci- Protektoren Im Anfangsstadium eines Unguis incarnatus oder als Prophylaxe sind Sulci-Nagelfalz-Protektoren anwendbar. Hierbei handelt es sich um einseitig eingeschlitzte Kunststoffschienen, die mittels Pinzette oder Injektor in den Nagelfalz geschoben werden. Sie machen Tamponaden überflüssig, solange sich keine Entzündung und kein Sekret gebildet hat. Geschichtliche Entwicklung der Behandlung des Unguis incarnatus durch Nagelkorrekturspangen Die älteste bekannte Spangentechnik ist die Omegaspange von EDWARD E. STEDMAN aus dem Jahre Erste Nagelkorrekturspange von Edward E. Stedman, 1873, USA 87

22 Originalarbeit Wirkungsweise einer Nagelkorrekturspange Der Praxis-Tip Die Nagelkorrekturspange erreicht in Kombination mit Anleitung zur richtigen Nagelpflege und mit Auswahl des richtigen Schuhwerks folgende Ziele: 1. Der irritierende Druck auf den Nagelfalz wird sofort nach Einsatz der Spange reduziert oder völlig genommen. Dadurch reduzieren sich die Schmerzen, Entzündungsmediatoren werden vermindert ausgeschüttet und bereits bestehende Entzündungen können effektiv behandelt werden. Die entzündliche Schwellung und das Ödem gehen zurück. 2. Ein eventuell vorhandener Nagelspahn, der im Nagelfalz die Entzündung und den Schmerz verursacht, kann nach einigen Tagen entfernt werden. Damit ist die mittelbare Ursache der Erkrankung beseitigt. 3. Ein Fehlwachstum des Nagels wird langsam und kontinuierlich korrigiert. Das physiologische Nagelwachstum wird gefördert. In Einzelfällen muß die Behandlung nach 1-2 Jahren wiederholt werden, wenn eine Prädisposition zum Fehlwachstum besteht oder der Patient erneut enges Schuhwerk trägt. 4. Durch den kontinuierlichen Zug der Korrekturspange wird der Nagelfalz dauerhaft entlastet und die Ursache der Beschwerden beseitigt. Wenn kein Fehlwachstum vorliegt und korrektes Schuhwerk Instrumentarium für gute Fußpflege Für das Setzen einer Spange ist es ideal, wenn eine komplette Fußpflegeeinheit mit entsprechenden Fußpflegeinstrumenten zur Verfügung steht. Das Instrumentarium für eine gute Fußpflege besteht aus: einem Kopfschneider einem Excavator (Doppelnagelinstrument zur Reinigung des Nagelfalzes) einer Hautzange einer Eckenzange einem Skalpell mit verschiedenen Klingen einer Feilchenfeldpinzette einem Hornhauthobel Basisinstrumentarium zum Setzen von Spangen Für das Anfertigen und Setzen einer Spange sind zusätzliche Instrumente erforderlich, die jeweils von dem zu bearbeitenden Material abhängen. Für Kunststoffspangen sind andere Werkzeuge erforderlich als für die Metallspangen. Das Basisinstrumentarium zum Setzen von Spangen besteht aus: einer Stufenzange einer Rundzange zum Biegen von Schlaufen einem Seitenschneider mit abgeschliffenen Spitzen (damit der Spangendraht direkt auf der Nagelplatte durchtrennt werden kann) Spangendraht in einer Stärke von 0,3-0,7 mm, oder vorgefertigte Spangen (Goldstadt-Spange, Onyclip-Spange, VHO-Osthold-Spange ) Nagelmasse und Härter zum Abdecken der scharfen Kanten der Spangen und zum besseren Halt einem Spatel zum Anmischen und Auftragen der Nagelmasse (Acrylat) einer Acrylzange (zur Entfernung des Acrylklebers bei Entfernen der Spange, geht auch mit einem Seitenschneider) getragen wird, bleibt der Patient nach Abheilung der Paronychie dauerhaft beschwerdefrei. 6. Die Orthonyxie-Spange führt zu einer gleichmäßigen, quer zur Wuchsrichtung des Nagels verlaufenden Wölbung, wodurch der Nagelfalz entlastet wird. 7. Die Nagelkorrekturspange kann in über 95 % der Fälle eine Nagelextraktion oder Operation vermeiden (eigenes Krankengut). Derzeit werden vor allen Dingen die FRASER-Spangen mit einer oder zwei Schlaufen, die flache Federspange nach GORKIEWICZ, die Goldstadt- Spange, die VHO-Osthold-Spange (VHO = Virtuose Human Orthonyxie), die BS -Kunststoffspange und die Onyclip-Spange erfolgreich angewendet (RUCK). Vor Anwendung jeder Spangentechnik sollten entsprechende Lehrgänge absolviert werden, in denen auch die erforderlichen Materialkenntnisse und technischen Handgriffe vermittelt werden. Vorbereitung des zu behandelnden Nagels für eine Korrekturspange Die Vorbereitung des Nagels und des Nagelfalzes ist vor jeder Spangentechnik grundsätzlich gleich, wenn auch nicht jede Spangentechnik bei allen Formen des Unguis incarnatus einsetzbar ist. Der Nagel wird gereinigt und korrekt in Spatenform geschnitten, so daß er die Zehenkuppe um ca. 1 mm überragt. Der Nagelfalz wird mit einem Excavator (doppelendiges Nagelinstrument) ausgelotet und von Schmutz und Hornlamellen befreit. Anschließend wird er mit Copoline oder einer anderen feinen, saugfähigen Textiltamponade austamponiert und damit geweitet. Die Tamponade wird mehrfach hintereinander gewechselt, bis Wundsekret, Pus und Detritus entfernt sind. Die Tamponade kann mit einer desinfizierenden Lö- 88