Prämienverbilligung in der Krankenversicherung für Sozialhilfebeziehende

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1 Justiz-, Gemeindeund Kirchendirektion des Kantons Bern BSIG Nr. 8/ /2.1 Amt für Sozialversicherungen Forelstrasse Ostermundigen 15. Oktober 2016 Kontaktstellen: Meldeverfahren und Allgemeines: Abteilung Prämienverbilligung und Obligatorium Abrechnung und Rückerstattung: Abteilung Finanztransfer und Führungsunterstützung Geht an: Einwohner- und gemischte Gemeinden Regierungsstatthalterämter Diverse Abonnenten Burgergemeinden GV Fürsorge / GV reg. Sozialdienste Telefon Telefax Weisung Prämienverbilligung in der Krankenversicherung für Sozialhilfebeziehende Ÿ Allgemeines Die vorliegende Weisung beschreibt das Vorgehen bei der Abwicklung und der Verrechnung der Prämienverbilligung für Sozialhilfebeziehende. Sie ersetzt die Weisung 8/ /2.1 vom 15. Oktober Das Kapitel 1 der Weisung befasst sich mit dem Meldeverfahren und der Ausrichtung / Vergütung der Prämienverbilligung. Das Kapitel 2 beschreibt das Vorgehen bei der Abrechnung der ausgerichteten Beiträge mit dem Amt für Sozialversicherungen () und betrifft sowohl die Sozialdienste als auch die Gemeinden. Das Kapitel 3 setzt sich mit der Rückerstattung von Sozialhilfeleistungen bzw. Prämienverbilligungsbeiträgen auseinander. Die Vorbereitungsarbeiten betreffend neue Ausrichtung der Prämienverbilligung in der Sozialhilfe laufen. Die Sozialdienste erhalten zu gegebener Zeit im 2017 weitere Informationen. Dementsprechend wird diese BSIG vor dem Umstellungszeitpunkt ersetzt. 1 Meldeverfahren und Ausrichtung 1.1 Das Meldeverfahren Die zuständigen Stellen der Gemeinden melden dem den Beginn und die Beendigung der Sozialhilfe für alle unterstützten Personen (Art. 11 KKVV). Die Meldung erfolgt innerhalb einer Woche, nachdem die Unterstützungsberechtigung feststeht (Art. 19 Abs. 2 KKVV). Personen können lediglich für den Zeitraum gemeldet werden, während dem sie durch den Sozialdienst mit wirtschaftlicher Hilfe unterstützt werden und die Zuständigkeit für die Prämienverbilligung beim Kanton Bern liegt (vgl. Ziffer 1.1.2). Die Ausrichtung der Verbilligungsbeiträge basiert auf den an das übermittelten An- und Abmeldungen. Ein qualitativ hochstehendes Meldewesen ist somit Voraussetzung für eine korrekte Ausrichtung. Die Meldungen an das erfolgen über das Online Verfahren EVOK+ oder die EVOK+-Schnittstelle zu den Klientenverwaltungssystemen KISS, KLIB und OpenEye. Voraussetzung für den Zugriff auf EVOK+ ist ein BEWAN-Zugang. Bei einem existierenden BEWAN- Zugang kann der EVOK+ Zugriff anhand des Berechtigungsantrag EVOK+ beim bestellt werden. Falls kein BEWAN-Zugang existiert, muss zuerst beim KAIO Servicedesk ein CAG-Token beantragt werden. Das kann keinesfalls eine Supportrolle bei der Installation/Konfiguration des BEWAN- Zuganges wahrnehmen. Diese Verantwortung liegt ausschliesslich beim zuständigen Informatiksupport des Sozialdienstes Unterbruch Sozialhilfe Jede Beendigung und jeder Neustart der Unterstützung muss dem gemeldet werden. Personen ohne Sozialhilfe können Anspruch auf die ordentliche Prämienverbilligung haben. Wenn diese Personen für einen Zeitraum keine Sozialhilfe bezogen haben und durch den Sozialdienst beim nicht ab-

2 Prämienverbilligung in der Krankenversicherung bei Seite 2 BSIG Nr. 8/ /2.1 gemeldet werden, kann das den neuen Anspruch auf Prämienverbilligung für diesen Zeitraum nicht überprüfen. Dabei ist zu beachten, dass bestimmte Personengruppen für die Überprüfung des Anrechts auf Prämienverbilligung im laufenden Kalenderjahr einen Antrag beim einreichen müssen (Art. 13 Abs. 2 KKVV). Wird eine Person nicht mehr vom Sozialdienst unterstützt, empfiehlt sich deshalb für die Betroffenen eine Kontaktaufnahme mit dem Anspruch auf Prämienverbilligung bei Zuzug in den Kanton Bern / bei Wegzug aus dem Kanton Bern Zuzug Für die Ausrichtung der Prämienverbilligung ist derjenige Kanton zuständig, in welchem der Versicherte am 1. Januar seinen Wohnsitz hatte. Wenn sozialhilfebeziehende Personen im Laufe eines Kalenderjahres ihren Wohnsitz von einem anderen Kanton in den Kanton Bern verlegen, sind Ansprüche auf Prämienverbilligung bei der zuständigen Stelle des Wegzugkantons geltend zu machen. Das ist erst im Folgejahr für die Rückerstattung der bevorschussten Prämien verantwortlich (Art. 8 Absatz VPVK). Nicht betroffen von dieser Regelung sind sozialhilfebeziehende Personen, die im laufenden Jahr aus dem Ausland oder am 1. Januar aus einem anderen Kanton zugezogen sind. Wegzug Wird bei einem Wegzug einer im Kanton Bern unterstützten Person in einen anderen Kanton - die Sozialhilfeunterstützung im neuen Kanton durch den Sozialdienst aus dem Kanton Bern fortgeführt, so bleibt das bis zum Ende dieser Unterstützung, längstens aber bis Ende des Kalenderjahres, die zuständige Stelle. - die Sozialhilfeunterstützung im neuen Kanton durch einen Sozialdienst aus dem neuen Wohnkanton fortgeführt, bleibt das bis zum Ende des Kalenderjahres für die Prämienverbilligung zuständig. Der Sozialdienst aus dem neuen Wohnkanton muss innerhalb des Kalenderjahres beim einen Antrag einreichen (Art. 13 Abs. 2 Bst. k KKVV). - die Sozialhilfeunterstützung im neuen Kanton nicht fortgeführt, bleibt das bis Ende des Kalenderjahres für die Prämienverbilligung zuständig. Die Person muss innerhalb des Kalenderjahres beim einen Antrag einreichen (Art. 13 Abs. 2 Bst. k KKVV). - Die Abmeldung ist gemäss Ziffer 1.1 vorzunehmen Überprüfung Bestandesliste Die Sozialdienste können beim (asv.sd@jgk.be.ch) jederzeit eine Bestandesliste (ohne Finanzfluss) anfordern. Allfällige Ergänzungen / Korrekturen übermitteln die Sozialdienste dem über das elektronische Meldeverfahren EVOK+ (Online- oder File-Upload-Verfahren) Ausrichtung / Vergütung Prämienverbilligung Seit dem 1. Januar 2015 erfolgt die Ausrichtung der Prämienverbilligung an Sozialhilfebeziehende ausschliesslich direkt durch die Krankenversicherer (Umsetzung Art. 65 KVG). Die Bedeutung des Meldeverfahrens stieg wegen dieser Änderungen zusätzlich. Nur auf Basis eines einwandfreien Meldewesens kann die korrekte und zeitnahe Ausrichtung der Prämienverbilligung sichergestellt werden. Das Anrecht auf die maximale ordentliche Prämienverbilligung für Sozialhilfebeziehende wird vom aufgrund der An- und Abmeldungen der Sozialdienste festgestellt. Das meldet folglich bei sämtlichen An- und Abmeldungen dem Krankenversicherer den korrekten Verbilligungsbeitrag, damit dieser die Ausrichtung, Reduktion oder Einstellung der Prämienverbilligung vornehmen kann. Die Krankenversicherer haben das Recht, Verbilligungsbeiträge mit fälligen Forderungen aus der obligatorischen Krankenversicherung zu verrechnen (Art. 106c Abs. 5 KVV). Eine solche Verrechnung ist zulässig, wenn die Krankenkassenprämien verbilligt sind und z.b. wegen eines rückwirkend festgestellten Prämienverbilligungsanspruchs dennoch Prämienverbilligungsgelder vorhanden sind. Es wird damit verhindert, dass es zu einer Auszahlung kommt und gleichzeitig offene Forderungen des Krankenversicherers ungedeckt bleiben, die vom Kanton gestützt auf Art. 64a Abs. 4 KVG übernommen werden müssen. Erfolgt die korrekte und zeitnahe An- bzw. Abmeldung (Art. 19 Abs. 2 KKVV) nicht, so hat dies finanzielle Konsequenzen für den Sozialdienst wie für den Kunden. Beispiele: - Erfolgt die Anmeldung des Sozialdienstes (zu) spät, erhält der Sozialdienst vorerst die gesamte KVG-Prämienrechnung ohne Prämienverbilligungsabzug und unter Umständen erfolgt die Vergütung der Prämienverbilligung erst zum Zeitpunkt, wenn der Kunde nicht mehr vom Sozialdienst unterstützt wird. Somit wird der Sozialdienst eine verspätete oder allenfalls gar keine Rückerstattung der Verbilligungsbeiträge erhalten.

3 Prämienverbilligung in der Krankenversicherung bei Seite 3 BSIG Nr. 8/ /2.1 - Erfolgt die Abmeldung des Sozialdienstes (zu) spät, wird die maximal ordentliche Prämienverbilligung länger ausgerichtet, als darauf ein Anrecht besteht. Dies hat zur Konsequenz, dass der Kunde rückwirkend vom Krankenversicherer eine Nachfakturierung für die zu viel ausgerichteten Verbilligungsbeiträge erhält. 2 Abrechnungsverfahren 2.1 Bestandesliste Aufgaben des Das stellt den Sozialdiensten bis Mitte Oktober eine Bestandesliste (ohne Finanzfluss) zur Verfügung. Berücksichtigt werden Mutationen, welche bis Ende der letzten September-Woche dem übermittelt wurden und ohne weitere Abklärungen (z.b. Anmeldung der Person beim Einwohnerdienst) verarbeitet werden konnten. Aufgaben der Gemeinden bzw. Sozialdienste Die Gemeinden bzw. Sozialdienste kontrollieren diese Liste auf ihre Vollständigkeit und Richtigkeit. Allfällige Korrekturen sind dem bis spätestens Ende der 1. Kalenderwoche des Folgejahres über das elektronische Meldeverfahren EVOK+ (Online- oder File-Upload-Verfahren) zu melden. 2.2 Abrechnung Aufgaben des Nach den Meldungen der Gemeinden bzw. Sozialdienste (vgl. Ziffer 2.1) erstellt das die Abrechnung. Bis Ende Januar des Folgejahres erstellt das eine Abrechnung der für das Vorjahr zu leistenden Prämienverbilligung auf der Basis der von den Sozialdiensten dem gemeldeten Bezügerinnen und Bezüger (Art. 19a Abs. 1 KKVV). Die Abrechnung weist den Prämienverbilligungsanspruch für den Bezugszeitraum pro Person aus: Aufgaben der Gemeinden bzw. Sozialdienste 1) Die Gemeinden bzw. Sozialdienste prüfen die vom erstellte Abrechnung auf ihre Richtigkeit und Vollständigkeit. Allfällige Korrekturen sind bis spätestens Mitte März des Folgejahres an das zurück zu schicken. Die Gemeinden bzw. Sozialdienste können beispielsweise die folgenden Korrekturen vornehmen: Korrekturen zu der vom erstellten Abrechnung (Zeiträume, betroffener Personenkreis) Achtung: Korrekturen sind dem gleichzeitig über das elektronische Meldeverfahren EVOK+ (Online- oder File-Upload-Verfahren) zu übermitteln. Diese Meldungen sind zwingend notwendig. Nachmeldungen für das Jahr 2015 Nachzahlungen von KVG-Prämien für Vorjahre bis und mit Jahr 2014 Rückzahlung von Prämienverbilligungsbeiträgen infolge EL-Bezug bis und mit Jahr ) Gleichzeitig haben sie dem bis spätestens Mitte März des Folgejahres mittels des Formulars Revisionstechnisches Kontrollblatt zu bestätigen, dass aufgrund der An- und Abmeldungen der Gemeinden bzw. Sozialdienste die Gewährung der Prämienverbilligung an die betreffenden Personen rechtmässig erfolgt ist (Art. 19a Abs. 2 KKVV). Für die Bestätigung der ordnungsgemässen Abrechnung und der Rechtmässigkeit der gewährten Prämienverbilligungsbeträge ist das vom vorgeschriebene Formular zu verwenden. Es kann auf der Internetseite des unter in der Rubrik Formulare / Gemeinden heruntergeladen werden. Das revisionstechnische Kontrollblatt ist in zwei Themenblöcke unterteilt: Teil A: Abrechnungsbetrag Punkt 1: Total Prämienverbilligungsanspruch der für das Abrechnungsjahr und das Vorjahr 2015 Punkt 2: Betrag aus Saldo der Nachzahlungen und Rückzahlungen bis und mit Jahr 2014 Teil B: Kontrollpunkte zur Zweck- und Gesetzeskonformität der Abrechnung

4 Prämienverbilligung in der Krankenversicherung bei Seite 4 BSIG Nr. 8/ /2.1 Im Teil A Punkt 1 ist das Total der effektiv im Kalenderjahr gewährten Prämienverbilligungen anzugeben und wenn vorhanden, Nachmeldungen für das Vorjahr Unter Punkt 2 ist der Saldo aus den Nachzahlungen und Rückzahlungen bis und mit Jahr 2014 anzugeben. Zwecks Überprüfbarkeit der Summe sind die Details anhand der definitiven Abrechnung in elektronischer Form (Abrechnung ) und allfällige Korrekturen der Gemeinde bzw. des Sozialdienstes auf einem Datenträger oder per mitzuliefern. Aus Gründen des Datenschutzes müssen elektronische Datenträger dem mit eingeschriebener Post zugestellt und per gelieferte Daten mit einem wirksamen Leseschutz versehen werden. Das Passwort, um den Leseschutz aufzuheben, senden Sie bitte mit separater Post. Im Teil B wird die zweck- und gesetzeskonforme Verwendung der abgerechneten Prämienverbilligungsmittel bestätigt (Unterschrift der zuständigen Verantwortlichen ist zwingend). 2.3 Definitive Abrechnung Das prüft die korrigierte Abrechnung und erstellt i.d.r. innerhalb zweier Monate nach Eingang der Korrekturen die definitive Abrechnung. Diese Abrechnung wird auf Verlangen verfügt. Gegen diese Verfügung kann innert 30 Tagen schriftlich und begründet Beschwerde bei der Justiz-, Gemeinde- und Kirchendirektion des Kantons Bern, Münstergasse 2, 3011 Bern, erhoben werden. 2.4 Zusammenfassung Abrechnungsprozess Termin Prozess Zuständigkeit Mitte Oktober Zustellung einer Bestandesliste (ohne Finanzfluss) (berücksichtigt werden Mutationen, welche bis am 30. September dem übermittelt wurden und ohne weitere Abklärungen verarbeitet werden konnten). bis Ende der 1. Kalenderwoche des Folgejahres Übermittlung Korrekturmeldungen an über das elektronische Meldeverfahren EVOK+ (Onli- Sozialdienste bis Ende Januar des Folgejahres bis Mitte März des Folgejahres i.d.r. innerhalb zweier Monate nach Erhalt der Abrechnung des Sozialdienstes nach Bereinigung allfälliger Korrekturen ne- oder File-Upload-Verfahren) bis am 8. Januar Zustellung der Abrechnung an Sozialdienste zur Kontrolle (berücksichtigt werden bis am.8. Januar übermittelte und ohne weitere Abklärungen verarbeitbare Meldungen) Einreichung der überprüften Abrechnung an o revisionstechnisches Kontrollblatt o Korrekturen zur Abrechnung [auf Excel-File & über das elektronische Meldeverfahren EVOK+ (Online- oder File-Upload)] Zustellung der definitiven Abrechnung an Sozialdienste Zahlungsauslösung oder Rechnungsstellung an Sozialdienste (saldoabhängig) aus Nachzahlungen und Rückzahlungen bis und mit Jahr 2014 Sozialdienste Die vorgeschriebenen Formulare können auf der Internetseite des unter in der Rubrik Formulare / Gemeinden heruntergeladen werden. 2.5 Rechtsgrundlagen: Gesetz betreffend die Einführung der Bundesgesetze über die Kranken-, Unfall- und Militärversicherung vom 6. Juni 2000 (EG KUMV) Kantonale Krankenversicherungsverordnung vom 25. Oktober 2000 (KKVV) Verordnung über die öffentliche Sozialhilfe vom 24. Oktober 2001 (SHV) Verordnung vom 12. April 1995 über die Beiträge des Bundes zur Prämienverbilligung in der Krankenversicherung (VPVK)

5 Prämienverbilligung in der Krankenversicherung bei Seite 5 BSIG Nr. 8/ /2.1 3 Rückerstattung von Sozialhilfe bzw. Prämienverbilligungsbeiträgen Bei einer Rückforderung von ausgerichteter Sozialhilfe durch den Sozialdienst bei einem (ehemaligen) Klienten, prüft das, ob die maximal ordentliche Prämienverbilligung zurückgefordert werden muss, denn die Rückforderungsregeln für Sozialhilfe und Prämienverbilligung sind unterschiedlich (Art. 40 SHG und Art. 18a KKVV). Mit der Umsetzung des Artikels 65 KVG hat sich der Prozess zur Rückerstattung von Prämienverbilligungsbeträgen im Falle der Rückforderung von Sozialhilfe (nach Art. 40 SHG) verändert. Seit dem 1. Januar 2015 gelten nachstehende Vorgehensweisen: 3.1 Rückerstattung von Sozialhilfe aufgrund von rückwirkend gewährten Ergänzungsleistungen (EL) zu AHV/IV EL-Beziehende haben analog Sozialhilfebeziehende Anrecht auf die maximale ordentliche Prämienverbilligung (Art. 12 Abs. 1 KKVV). Um eine korrekte Ausrichtung und Abrechnung für alle Beteiligten sicherzustellen, bedarf es verschiedener Arbeitsschritte. Der Sozialdienst fordert ausschliesslich die geleistete Sozialhilfe zurück, nicht aber in Rechnungen der Versicherer in Abzug gebrachte oder ausbezahlte Prämienverbilligungsbeiträge. Der Sozialdienst meldet die Person für die Zeitperiode, für welche EL gewährt wurde/wird 1, im EVOK+ (Online- oder File-Upload-Verfahren) als Sozialhilfebeziehende ab. Der Sozialdienst erstattet dem im Rahmen der jährlichen Abrechnung die bis Ende 2014 an die betroffene Person gewährten Prämienverbilligungsbeiträge zurück. Seit 2015 erfolgt die Ausrichtung der Prämienverbilligungsbeiträge in jedem Fall über den Krankenversicherer, weshalb sich eine Auflistung und Rückerstattung im Rahmen der jährlichen Abrechnung erübrigt. Eine Abmeldung der betroffenen Person über EVOK+ (vgl. obenstehender Arbeitsschritt) ist aber in jedem Fall notwendig, auch wenn die Rückerstattung die Zeit ab 2015 betrifft. 3.2 Rückerstattung von Sozialhilfe aus anderen Gründen (Art. 40 SHG) Grund zur Rückerstattung von Sozialhilfe kann zum Beispiel eine Erbschaft, der Erhalt von IV- und Unfall-Taggeldern oder einer Rente sein. Es ist möglich, dass eine Person, welche Sozialhilfe zurückbezahlen muss, dennoch Anrecht auf Prämienverbilligung hat. Um eine korrekte Ausrichtung und für die Betroffenen ein möglichst einfaches Vorgehen sicherzustellen, bedarf es verschiedener Arbeitsschritte. Der Sozialdienst fordert ausschliesslich die geleistete Sozialhilfe zurück, nicht aber in Rechnungen der Versicherer in Abzug gebrachte oder ausbezahlte Prämienverbilligungsbeiträge. Der Sozialdienst darf die Person für die Zeitperiode, für welche die Sozialhilfe zurückgefordert wird, NICHT im EVOK+ abmelden. Der Sozialdienst reicht innerhalb einer Woche nach dem die Verfügung betreffend Rückforderung der Sozialhilfe rechtskräftig ist, beim das Formular Rückerstattung von Prämienverbilligungsbeträgen aufgrund einer Rückforderung der Sozialhilfeleistungen ein. Das Formular kann auf der Internetseite des unter in der Rubrik Formulare / Gemeinden heruntergeladen werden. Das prüft in der Folge, ob eine Rückforderung der gewährten Prämienverbilligungsbeiträge erfolgt. Bei Bedarf werden dazu bei der betroffenen Person zusätzliche Informationen eingeholt. Das informiert den Sozialdienst über das Ergebnis der Prüfung und fordert bei Bedarf die gewährten Verbilligungsbeiträge direkt bei der betroffenen Person zurück. 1 gemäss rechtskräftiger Verfügung der zuständigen Ausgleichskasse

6 Prämienverbilligung in der Krankenversicherung bei Seite 6 BSIG Nr. 8/ / Übersicht Rückerstattung von Sozialhilfe bzw. Prämienverbilligungsbeiträgen Gründe für Rückerstattung der Sozialhilfe Gegenstand der Rückforderung des Sozialdienstes Aufgaben des Sozialdienstes Aufgaben des Rückerstattung Sozialhilfe: rückwirkend gewährte EL rückwirkend gewährte EL nur geleistete Sozialhilfe (keine Prämienverbilligungen) in jedem Fall Person als Sozialhilfebeziehende im EVOK+ abmelden für die Zeitperiode, für welche EL gewährt wurde/wird wenn Prämienverbilligung bis Ende 2014 gewährt worden ist: Auflistung der gewährten PV im Rahmen der jährlichen Abrechnung (Rückerstattung an das ) wenn Prämienverbilligung ab 2015 gewährt worden ist: Keine Auflistung der gewährten PV im Rahmen der jährlichen Abrechnung wenn Prämienverbilligung bis Ende 2014 gewährt worden ist: prüfen des Eintrags in der jährlichen Abrechnung und dem Sozialdienst Rechnung stellen Rückerstattung Sozialhilfe: andere Gründe z.b. Erbschaft, IV-Taggeld, Taggeld der Unfallversicherung nur geleistete Sozialhilfe (keine Prämienverbilligungen) in jedem Fall Person als Sozialhilfebeziehende nicht im EVOK+ abmelden für die Zeitperiode, für welche Sozialhilfe zurückerstattet werden muss in jedem Fall einreichen des Formulars Rückerstattung von Prämienverbilligungsbeiträgen aufgrund einer Rückforderung von Sozialhilfeleistungen beim (innerhalb einer Woche seit Verfügung betr. Rückerstattung der Sozialhilfe rechtskräftig ist) prüfen, ob Prämienverbilligungen zurückgefordert werden müssen Sozialdienst über das Ergebnis der Prüfung informieren falls die Voraussetzungen für Rückforderung erfüllt: Rückfordern der Prämienverbilligungen bei der betroffenen Person