Stromliefervertrag zwischen Dortmunder Energie- und Wasserversorgung GmbH (DEW21) und Kunde: Straße, Haus-Nr.: PLZ, Ort: Zählernummer:

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1 Dortmunder Energie- und Wasserversorgung GmbH (DEW21) Günter-Samtlebe-Platz 1, Dortmund DEW21 Servicecenter , Mo Fr von 8 20 Uhr dew21.de Unser Strom.grün Stromliefervertrag zwischen Dortmunder Energie- und Wasserversorgung GmbH (DEW21) und Kunde: Frau Herr Kunde / Rechnungsempfänger Name, Vorname: Geb.-Datum: Tel.-Nr.:* * Vertragskonto (wenn vorhanden): Unser Strom.grün für Privatkunden - eine Marke im watergreen-verbund ASEW Mindestlaufzeit: 3 Monate, Kündigungsfrist: 3 Monate auf das Quartalsende Lieferstelle (falls abweichend) Angaben zur Stromlieferung Ggf. bisheriger Stromlieferant: Nächstmöglicher Lieferbeginn: Zählernummer: Zählerstand, Datum: Erwarteter Verbrauch in kwh: Es gelten die jeweils gültigen Preise. Die aktuellen Preise entnehmen Sie bitte der beiliegenden Preisübersicht. (* freiwillige Angaben) DEW21 behält sich vor, die Zusammensetzung der Stromlieferung aus erneuerbaren Energien, die der jeweils aktuellen jährlichen Zertifizierung entspricht, anzupassen. Auftragserteilung/Vollmacht: Hiermit beauftrage ich DEW21 mit der Lieferung des gesamten Bedarfs an Strom für die oben angegebene Lieferstelle und bevollmächtige DEW21 zur Vornahme aller damit in Zusammenhang erforderlichen üblichen Erklärungen und Handlungen. Dies umfasst ggf. die Kündigung meines bestehenden Stromliefervertrages. Bestandteil dieses Liefervertrages sind in der jeweils gültigen Fassung die Allgemeinen Lieferbedingungen Strom (ALB) von DEW21, die Kostenübersicht von DEW21 und die geltenden Preise. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die vorgenannten Bedingungen erhalten und gelesen zu haben, und akzeptiere sie. Weiterhin erkläre ich mich einverstanden, dass DEW21 bei einer Belieferung mit Unser Strom.grün im Rahmen des geltenden Rechts gemäß Ziffer 4 der ALB bei der SCHUFA Holding AG, dem Verband der Vereine Creditreform e. V. oder der Bürgel Wirtschaftsinformationen GmbH & Co. KG zur Bonitätsprüfung Auskünfte über mich einholen darf bzw. an sie Daten, insbesondere über nicht vertragsmäßiges Verhalten, wie z. B. Zahlungsverzug, übermittelt. Datum, Ort und Unterschrift des Kunden Aktuelle Angebote/Marktforschung: Durch Ankreuzen erkläre ich mich einverstanden mit der Verarbeitung, Speicherung und Nutzung meiner oben angegebenen Daten in elektronischer Form für an mich gerichtete Werbung (per , Telefon und Brief) über eigene Angebote und Produkte (z. B. Rabattaktionen, Informationen über Sonderangebote, Vertragsangebote) sowie zur Marktforschung durch DEW21. Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Der Widerruf ist zu richten an: Dortmunder Energie- und Wasserversorgung GmbH, Günter-Samtlebe-Platz 1, Dortmund oder per an: Seite 1 von 2 V/093/01.16 Ausfertigung für DEW21 Geschäftsführer: Dr. Frank Brinkmann (Vors.) Peter Flosbach, Manfred Kossack Aufsichtsratsvorsitzender: Ullrich Sierau Handelsregistereintrag HRB 11111, Amtsgericht Dortmund USt-IdNr.: DE , Gläubiger-ID: DE46DE Sitz der Gesellschaft: Dortmund Bankverbindung: Sparkasse Dortmund BLZ Kto.-Nr.: IBAN: DE , BIC DORTDE33XXX

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3 Dortmunder Energie- und Wasserversorgung GmbH (DEW21) Günter-Samtlebe-Platz 1, Dortmund DEW21 Servicecenter , Mo Fr von 8 20 Uhr dew21.de Stromliefervertrag zwischen Dortmunder Energie- und Wasserversorgung GmbH (DEW21) und Kunde: (Seite 2) SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige DEW21, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von DEW21 auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Name, Vorname (Kontoinhaber): Kreditinstitut: BIC: IBAN: DE Datum, Ort und Unterschrift des Kontoinhabers Andere Formen der Bezahlung bedürfen der ausdrücklichen Zustimmung durch DEW21. - Widerrufsbelehrung - Widerrufsrecht: Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns: Dortmunder Energie und Wasserversorgung GmbH, Abteilung VMS, Günter-Samtlebe-Platz 1, Dortmund, Tel.: , Fax: oder per an: mittels einer eindeutigen Erklärung (z.b. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder ) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Sie können das Muster-Widerrufsformular oder eine andere eindeutige Erklärung auch auf unserer Webseite elektronisch ausfüllen und übermitteln. Machen Sie von dieser Möglichkeit Gebrauch, so werden wir Ihnen unverzüglich (z.b. per ) eine Bestätigung über den Eingang eines solchen Widerrufs übermitteln. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. Folgen des Widerrufs: Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen oder Lieferung von Wasser/Gas/Strom während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht. - Ende der Widerrufsbelehrung - Datum, Ort und Unterschrift des Kunden Der Liefervertrag kommt mit unserer gesonderten Vertragsbestätigung, die Ihnen per Post zugeht, zustande. Vertrag bitte zurücksenden an: Dortmunder Energie- und Wasserversorgung GmbH Günter-Samtlebe-Platz Dortmund Seite 2 von 2 V/093/01.16 Ausfertigung für DEW21 Geschäftsführer: Dr. Frank Brinkmann (Vors.) Peter Flosbach, Manfred Kossack Aufsichtsratsvorsitzender: Ullrich Sierau Handelsregistereintrag HRB 11111, Amtsgericht Dortmund USt-IdNr.: DE , Gläubiger-ID: DE46DE Sitz der Gesellschaft: Dortmund Bankverbindung: Sparkasse Dortmund BLZ Kto.-Nr.: IBAN: DE , BIC DORTDE33XXX

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5 Dortmunder Energie- und Wasserversorgung GmbH (DEW21) Günter-Samtlebe-Platz 1, Dortmund DEW21 Servicecenter , Mo Fr von 8 20 Uhr dew21.de Unser Strom.grün Stromliefervertrag zwischen Dortmunder Energie- und Wasserversorgung GmbH (DEW21) und Kunde: Frau Herr Kunde / Rechnungsempfänger Name, Vorname: Geb.-Datum: Tel.-Nr.:* * Vertragskonto (wenn vorhanden): Unser Strom.grün für Privatkunden - eine Marke im watergreen-verbund ASEW Mindestlaufzeit: 3 Monate, Kündigungsfrist: 3 Monate auf das Quartalsende Lieferstelle (falls abweichend) Angaben zur Stromlieferung Ggf. bisheriger Stromlieferant: Nächstmöglicher Lieferbeginn: Zählernummer: Zählerstand, Datum: Erwarteter Verbrauch in kwh: Es gelten die jeweils gültigen Preise. Die aktuellen Preise entnehmen Sie bitte der beiliegenden Preisübersicht. (* freiwillige Angaben) DEW21 behält sich vor, die Zusammensetzung der Stromlieferung aus erneuerbaren Energien, die der jeweils aktuellen jährlichen Zertifizierung entspricht, anzupassen. Auftragserteilung/Vollmacht: Hiermit beauftrage ich DEW21 mit der Lieferung des gesamten Bedarfs an Strom für die oben angegebene Lieferstelle und bevollmächtige DEW21 zur Vornahme aller damit in Zusammenhang erforderlichen üblichen Erklärungen und Handlungen. Dies umfasst ggf. die Kündigung meines bestehenden Stromliefervertrages. Bestandteil dieses Liefervertrages sind in der jeweils gültigen Fassung die Allgemeinen Lieferbedingungen Strom (ALB) von DEW21, die Kostenübersicht von DEW21 und die geltenden Preise. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, die vorgenannten Bedingungen erhalten und gelesen zu haben, und akzeptiere sie. Weiterhin erkläre ich mich einverstanden, dass DEW21 bei einer Belieferung mit Unser Strom.grün im Rahmen des geltenden Rechts gemäß Ziffer 4 der ALB bei der SCHUFA Holding AG, dem Verband der Vereine Creditreform e. V. oder der Bürgel Wirtschaftsinformationen GmbH & Co. KG zur Bonitätsprüfung Auskünfte über mich einholen darf bzw. an sie Daten, insbesondere über nicht vertragsmäßiges Verhalten, wie z. B. Zahlungsverzug, übermittelt. Datum, Ort und Unterschrift des Kunden Aktuelle Angebote/Marktforschung: Durch Ankreuzen erkläre ich mich einverstanden mit der Verarbeitung, Speicherung und Nutzung meiner oben angegebenen Daten in elektronischer Form für an mich gerichtete Werbung (per , Telefon und Brief) über eigene Angebote und Produkte (z. B. Rabattaktionen, Informationen über Sonderangebote, Vertragsangebote) sowie zur Marktforschung durch DEW21. Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Der Widerruf ist zu richten an: Dortmunder Energie- und Wasserversorgung GmbH, Günter-Samtlebe-Platz 1, Dortmund oder per an: Seite 1 von 2 V/093/01.16 Ausfertigung für den Kunden Geschäftsführer: Dr. Frank Brinkmann (Vors.) Peter Flosbach, Manfred Kossack Aufsichtsratsvorsitzender: Ullrich Sierau Handelsregistereintrag HRB 11111, Amtsgericht Dortmund USt-IdNr.: DE , Gläubiger-ID: DE46DE Sitz der Gesellschaft: Dortmund Bankverbindung: Sparkasse Dortmund BLZ Kto.-Nr.: IBAN: DE , BIC DORTDE33XXX

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7 Dortmunder Energie- und Wasserversorgung GmbH (DEW21) Günter-Samtlebe-Platz 1, Dortmund DEW21 Servicecenter , Mo Fr von 8 20 Uhr dew21.de Stromliefervertrag zwischen Dortmunder Energie- und Wasserversorgung GmbH (DEW21) und Kunde: (Seite 2) SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige DEW21, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von DEW21 auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Name, Vorname (Kontoinhaber): Kreditinstitut: BIC: IBAN: DE Datum, Ort und Unterschrift des Kontoinhabers Andere Formen der Bezahlung bedürfen der ausdrücklichen Zustimmung durch DEW21. - Widerrufsbelehrung - Widerrufsrecht: Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns: Dortmunder Energie und Wasserversorgung GmbH, Abteilung VMS, Günter-Samtlebe-Platz 1, Dortmund, Tel.: , Fax: oder per an: mittels einer eindeutigen Erklärung (z.b. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder ) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Sie können das Muster-Widerrufsformular oder eine andere eindeutige Erklärung auch auf unserer Webseite elektronisch ausfüllen und übermitteln. Machen Sie von dieser Möglichkeit Gebrauch, so werden wir Ihnen unverzüglich (z.b. per ) eine Bestätigung über den Eingang eines solchen Widerrufs übermitteln. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. Folgen des Widerrufs: Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen oder Lieferung von Wasser/Gas/Strom während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht. - Ende der Widerrufsbelehrung - Datum, Ort und Unterschrift des Kunden Der Liefervertrag kommt mit unserer gesonderten Vertragsbestätigung, die Ihnen per Post zugeht, zustande. Vertrag bitte zurücksenden an: Dortmunder Energie- und Wasserversorgung GmbH Günter-Samtlebe-Platz Dortmund Seite 2 von 2 V/093/01.16 Ausfertigung für den Kunden Geschäftsführer: Dr. Frank Brinkmann (Vors.) Peter Flosbach, Manfred Kossack Aufsichtsratsvorsitzender: Ullrich Sierau Handelsregistereintrag HRB 11111, Amtsgericht Dortmund USt-IdNr.: DE , Gläubiger-ID: DE46DE Sitz der Gesellschaft: Dortmund Bankverbindung: Sparkasse Dortmund BLZ Kto.-Nr.: IBAN: DE , BIC DORTDE33XXX

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9 Achtung! Bitte nur zurück senden, falls kein Vertrag mit DEW21 gewünscht wird. Widerrufsformular Wenn Sie den Vertrag widerrufen möchten, füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden es an uns zurück: Dortmunder Energie- und Wasserversorgung GmbH Abteilung VMS Günter-Samtlebe-Platz Dortmund Fax: Angaben zum Vertragsabschluss: Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) /die Erbringung der folgenden Dienstleistungen (*) : Bestellt am (*) /erhalten am (*) : Angaben zum Verbraucher: Frau Herr Name, Vorname: Datum, Unterschrift des/der Verbraucher(s) (*) Unzutreffendes bitte streichen.

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