Ich möchte den Kombitarif DOPPELWATT abschließen.

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1 Ich möchte den Kombitarif DOPPELWATT abschließen. Exemplar zum Exemplar Verbleib zum bei Verbleib medl bei A Kundendaten/Lieferstelle Die vollständigen Angaben sind erforderlich, damit die medl GmbH die Neuanmeldung in Ihrem Interesse reibungslos und schnell ausführen kann. 1. Kundendaten bzw. Rechnungsadresse Anrede Vorname Name Telefon Adresse Geburtsdatum 2. Lieferstelle 3. Umzugsangaben Einzugsdatum 4. Angaben zum Zähler Strom Vollständige Zählernummer Strom Zählerstand bei Einzug Geschätzter Jahresverbrauch in kwh Gas Vollständige Zählernummer Gas Zählerstand bei Einzug Geschätzter Jahresverbrauch in kwh Nennwärmebelastung Ihres Gasgerätes B Preise des Sondervertrages (Stand , die eingeschränkte Preisgarantie gilt bis zum [Preisgarantiezeitraum] vgl. Ziffer 4.6 der AGB) Tarif Verbrauch Preis (Brutto) Grundpreis (Brutto) Strom S ) kwh 28,50 ct / kwh entfällt M kwh 27,00 ct / kwh entfällt L mehr als kwh 26,50 ct / kwh entfällt Gas 5,99 ct / kwh 0,92 / kw/m 2) (entfällt für die ersten 12 Liefermonate) 1) Verbraucht der Kunde weniger als kwh pro Abrechnungszeitraum (365 Tage) wird der Arbeitspreis der Stufe S zuzüglich eines Jahresgrundpreises abgerechnet (Preisstufe XS, vgl. Ziffer 4.5 der AGB). 2) Pro kw eingestellte Nennwärmebelastung Ihres Gasgerätes und Monat. Ich bin damit einverstanden, dass die medl GmbH meine angegebenen Daten speichert und nutzt, um mich telefonisch und/oder per über eigene Produkte und Dienstleistungen, die im Zusammenhang mit Energie (Strom/Gas) stehen, informieren und beraten zu können. Diese Einwilligung kann ich jederzeit z.b. per Fax: oder Brief: medl GmbH, Burgstraße 1, Mülheim an der Ruhr widerrufen. Auf dieses Widerrufsrecht wird mich die medl GmbH bei jeder werblichen Kontaktaufnahme erneut hinweisen.

2 C Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht: Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns (medl GmbH, Burgstraße 1, Mülheim an der Ruhr, Telefonnummer: , Faxnummer , mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder ) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Sie können das Muster-Widerrufsformular oder eine andere eindeutige Erklärung auch auf unserer Webseite elektronisch ausfüllen und übermitteln. Machen Sie von dieser Möglichkeit Gebrauch, so werden wir Ihnen unverzüglich (z.b. per ) eine Bestätigung über den Eingang eines solchen Widerrufs übermitteln. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. Folgen des Widerrufs: Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerrufs dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir das gleiche Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen oder Lieferung von Energie während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht. D Vertragsabschluss Der Kunde beauftragt die medl GmbH mit der Belieferung von Gas und Strom. Der Kunde bevollmächtigt die medl GmbH, für die genannte Lieferstelle die für die Lieferung erforderlichen Verträge mit den örtlichen Netzbetreibern abzuschließen. Der Vertrag kommt mit der Auftragsbestätigung der medl GmbH zustande. Der Kunde bestätigt, die Allgemeinen Geschäftsbedingungen zum Sondervertrag DOPPELWATT der medl GmbH erhalten zu haben und als wesentlichen Bestandteil dieses Vertrags zu akzeptieren. E SEPA-Basislastschrift Ich/Wir ermächtige/n,, die medl GmbH, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels der SEPA-Basislastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von medl GmbH auf mein/unser Konto gezogenen SEPA-Basislastschriften einzulösen. Mein/unser Konto führe/n ich/wir bei der: 1. Bankverbindung Bank IBAN BIC Abweichender Kontoinhaber (Name, Vorname, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Gesonderte Zahlungsaufforderungen für die Bezahlung der monatlichen Abschläge erstellt die medl GmbH nicht. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des Geldinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Das SEPA-Basislastschriftverfahren kann eingestellt werden, falls Rechnungen vom Geldinstitut uneingelöst zurückgegeben werden. Mit ihrem Bestätigungsschreiben teilt die medl GmbH Ihnen die Mandatsreferenznummer sowie die Gläubiger-ID mit. Um Doppelzahlungen zu vermeiden, bitten wir Sie, bei der Überschreitung des Fälligkeitstermins folgendes anzukreuzen: Der ausstehende Betrag wird überwiesen. Der ausstehende Betrag soll von der medl GmbH im SEPA-Basislastschriftverfahren eingezogen werden. Unterschrift des Kontoinhabers

3 Ich möchte den Kombitarif DOPPELWATT abschließen. A Kundendaten/Lieferstelle Die vollständigen Angaben sind erforderlich, damit die medl GmbH die Neuanmeldung in Ihrem Interesse reibungslos und schnell ausführen kann. Exemplar zum Verbleib beim Kunden 1. Kundendaten bzw. Rechnungsadresse Anrede Vorname Name Telefon Adresse Geburtsdatum 2. Lieferstelle 3. Umzugsangaben Einzugsdatum 4. Angaben zum Zähler Strom Vollständige Zählernummer Strom Zählerstand bei Einzug Geschätzter Jahresverbrauch in kwh Gas Vollständige Zählernummer Gas Zählerstand bei Einzug Geschätzter Jahresverbrauch in kwh Nennwärmebelastung Ihres Gasgerätes B Preise des Sondervertrages (Stand , die eingeschränkte Preisgarantie gilt bis zum [Preisgarantiezeitraum] vgl. Ziffer 4.6 der AGB) Tarif Verbrauch Preis (Brutto) Grundpreis (Brutto) Strom S ) kwh 28,50 ct / kwh entfällt M kwh 27,00 ct / kwh entfällt L mehr als kwh 26,50 ct / kwh entfällt Gas 5,99 ct / kwh 0,92 / kw/m 2) (entfällt für die ersten 12 Liefermonate) 1) Verbraucht der Kunde weniger als kwh pro Abrechnungszeitraum (365 Tage) wird der Arbeitspreis der Stufe S zuzüglich eines Jahresgrundpreises abgerechnet (Preisstufe XS, vgl. Ziffer 4.5 der AGB). 2) Pro kw eingestellte Nennwärmebelastung Ihres Gasgerätes und Monat. Ich bin damit einverstanden, dass die medl GmbH meine angegebenen Daten speichert und nutzt, um mich telefonisch und/oder per über eigene Produkte und Dienstleistungen, die im Zusammenhang mit Energie (Strom/Gas) stehen, informieren und beraten zu können. Diese Einwilligung kann ich jederzeit z.b. per Fax: oder Brief: medl GmbH, Burgstraße 1, Mülheim an der Ruhr widerrufen. Auf dieses Widerrufsrecht wird mich die medl GmbH bei jeder werblichen Kontaktaufnahme erneut hinweisen.

4 C Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht: Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns (medl GmbH, Burgstraße 1, Mülheim an der Ruhr, Telefonnummer: , Faxnummer , mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder ) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Sie können das Muster-Widerrufsformular oder eine andere eindeutige Erklärung auch auf unserer Webseite elektronisch ausfüllen und übermitteln. Machen Sie von dieser Möglichkeit Gebrauch, so werden wir Ihnen unverzüglich (z.b. per ) eine Bestätigung über den Eingang eines solchen Widerrufs übermitteln. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. Folgen des Widerrufs: Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerrufs dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir das gleiche Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen oder Lieferung von Energie während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht. D Vertragsabschluss Der Kunde beauftragt die medl GmbH mit der Belieferung von Gas und Strom. Der Kunde bevollmächtigt die medl GmbH, für die genannte Lieferstelle die für die Lieferung erforderlichen Verträge mit den örtlichen Netzbetreibern abzuschließen. Der Vertrag kommt mit der Auftragsbestätigung der medl GmbH zustande. Der Kunde bestätigt, die Allgemeinen Geschäftsbedingungen zum Sondervertrag DOPPELWATT der medl GmbH erhalten zu haben und als wesentlichen Bestandteil dieses Vertrags zu akzeptieren. E SEPA-Basislastschrift Ich/Wir ermächtige/n,, die medl GmbH, Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels der SEPA-Basislastschrift einzuziehen. Zugleich weise/n ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von medl GmbH auf mein/unser Konto gezogenen SEPA-Basislastschriften einzulösen. Mein/unser Konto führe/n ich/wir bei der: 1. Bankverbindung Bank IBAN BIC Abweichender Kontoinhaber (Name, Vorname, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort) Gesonderte Zahlungsaufforderungen für die Bezahlung der monatlichen Abschläge erstellt die medl GmbH nicht. Hinweis: Ich kann/wir können innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem/unserem Geldinstitut vereinbarten Bedingungen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des Geldinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Das SEPA-Basislastschriftverfahren kann eingestellt werden, falls Rechnungen vom Geldinstitut uneingelöst zurückgegeben werden. Mit ihrem Bestätigungsschreiben teilt die medl GmbH Ihnen die Mandatsreferenznummer sowie die Gläubiger-ID mit. Um Doppelzahlungen zu vermeiden, bitten wir Sie, bei der Überschreitung des Fälligkeitstermins folgendes anzukreuzen: Der ausstehende Betrag wird überwiesen. Der ausstehende Betrag soll von der medl GmbH im SEPA-Basislastschriftverfahren eingezogen werden. Unterschrift des Kontoinhabers

5 Widerrufsformular Wenn Sie einen Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden es an uns zurück. medl GmbH Burgstraße Mülheim an der Ruhr Fax: Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über die die Belieferung mit Strom (medlstrompur) die Belieferung mit Erdgas die Belieferung mit Strom und Erdgas (DOPPELWATT) die Versorgung mit Wärme einen Netzanschluss eine Förderung eine Finanzierung Bestellt am Erhalten am Kundendaten Name Vorname Straße, Hausnummer PLZ Ort Telefon Adresse *Zutreffendes bitte ankreuzen

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