Bundesland Telefonnummer Adresse

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1 Passfoto bitte HIER mit Büroklammer anbringen! Anmeldebogen für die Verkürzte Ausbildung für PflegehelferInnen zum gehobenen Dienst in der allgemeinen Gesundheits- und Krankenpflege Ich, Akadem. Grad Vorname(n) Familienname (in Blockschrift) Straße/Gasse/Platz/Hausnummer PLZ Ort Bundesland Telefonnummer Adresse ersuche um Aufnahme für die Verkürzte Ausbildung für Pflegehelfer zum gehobenen Dienst in der allgemeinen Gesundheits- und Krankenpflege an der Schule für allgemeine Gesundheits- und Krankenpflege an der Pflegeakademie der Barmherzigen Brüder. Zum Anmeldebogen sind die jeweils relevanten Unterlagen, als notariell beglaubigte Kopien*, beizulegen: 1. 1 aktuelles Passfoto (bitte oben rechts mit Büroklammer anbringen) 2. Lebenslauf (mit detaillierter Angabe der vorangegangenen Schulbildung oder evtl. Berufsausbildung oder bisherige berufliche Tätigkeiten) 3. Motivationsschreiben (eine DIN A4 Seite) 4. Geburtsurkunde* (als notariell beglaubigt Kopie) 5. bei Namensänderung: evtl. Heiratsurkunde*/ ggf. Scheidungsurkunde* (als notariell beglaubigt Kopie) 6. Staatsbürgerschaftsnachweis* bei ÖsterreicherInnen, bzw. gültiger Reisepass* bei ausländischen BewerberInnen (beides als notariell beglaubigt Kopie) 7. Aufenthaltsbewilligung* für Personen aus nicht EU-Staaten (als notariell beglaubigt Kopie) 8. Jahreszeugnisse* ab (=inklusive!) der 10. Schulstufe sowie die aktuelle Schulnachricht* (Semesterzeugnis) bzw. eine Schulbesuchsbestätigung* (alle als notariell beglaubigt Kopien). Eine in einem Nicht-EU-Staat absolvierte Schulpflicht ist durch einen Bescheid* (Gleichstellung mit der Ausbildung in Österreich) vom Bundesministerium für Unterricht, Kunst und Kultur (als notariell beglaubigt Kopie) zu belegen 9. evtl. Nachweis einer abgeschlossenen Berufsausbildung* (als notariell beglaubigt Kopie) 10. Pflegehelferzeugnis und Ausbildungsbestätigung * (als notariell beglaubigt Kopien) 11. Dienstzeitbestätigungen* (als notariell beglaubigt Kopien) mit Angabe des Beschäftigungszeitraumes sowie der Wochenstunden (als Nachweis der zweijährigen Berufspraxis als Pflegehelfer) Folgende Unterlagen sind erst im Fall der Aufnahme nachzubringen, und dürfen zum Zeitpunkt der Abgabe nicht älter als 3 Monate sein. 12. Ärztliches Attest 13. Strafregisterauszug Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich meine Angaben wahrheitsgemäß und vollständig gemacht habe. Ort/Datum Unterschrift des/der Bewerbers/Bewerberin * Eine Beglaubigung ist beim Notar oder Bezirksgericht möglich - die Kosten hierfür sind von der Bewerberin/dem Bewerber zu tragen Seite 1 von 6 Stand: November 2015

2 Persönliche Daten: männlich weiblich Geburtsdatum: Sozialversicherungsnr.: (4-stellig) Tag (TT) Monat (MM) Jahr (JJJJ) Geburtsort: Geburtsname: Geburtsland: Staatsbürgerschaft: Religionsbekenntnis: Muttersprache: Erreichbarkeit: Mobiltel.: Festnetz-Nr.: Homepage: Zustelladresse, falls vom Hauptwohnsitz abweichend: Straße/Gasse/Platz/Hausnummer PLZ Ort Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt lebend wenn verheiratet: Daten der Gattin/des Gatten Name: Beruf: Adresse: Tel.-Nr.: Kinder: nein ja Anzahl: aktuelles Alter + Geb.jahr: Wodurch haben Sie Informationen über unsere Pflegeakademie erhalten? Suchmaschine Facebook Verwandte, Freunde, Bekannte Inserate/Berichte in Printmedien (welche?) (Informationsveranstaltung an der) Schule (welche?) MitarbeiterInnen der Barmherzigen Brüder (welche?) Absolventen/SchülerInnen/StudentInnen der Pflegeakademie (welche?) Sonstiges: Haben Sie unseren Informationsabend besucht: ja (Wann: ) nein Seite 2 von 6 Stand: November 2015

3 Schulausbildung und Berufsausbildung/Studium: Geben Sie Ihre Schullaufbahn lückenlos an. Einschließlich aller Wiederholungen. Schultyp Volksschule Jahre, Klassen Schuljahr von - bis Hauptschule/Mittelschule/Unterstufe-Gymnasium bitte streichen AHS/BHS/HBLA bitte streichen bzw. ergänzen Sonstiges Lehrberuf: Abschluss: ja nein Abschlussdatum: von-bis: Berufsreifeprüfung: Datum Studienberechtigungsprüfung: Datum Matura: Schulform Datum der Reifeprüfung: _ Studium/Fachrichtung: Abschluss: ja nein Abschlussdatum: von-bis: Pflegehilfeausbildung: Abschlussdatum: Nostrifikation am: Tag (TT) Monat (MM) Jahr (JJJJ) Tag (TT) Monat (MM) Jahr (JJJJ Ausbildungsort: Nostrifikationsort: Beschäftigung als PflegehelferIn in folgenden Einrichtungen: Einrichtung/Krankenhaus/Pflegeheim Wochenstunden von bis (Monat/Jahr) Seite 3 von 6 Stand: November 2015

4 Tätigkeit zum gegenwärtigen Zeitpunkt: (Angabe unbedingt erforderlich) Angaben zum aktuellen Dienstgeber: Beschäftigt als: Berufsbezeichnung Beschäftigungszeitraum/Wochenstunden: _ Datum (TT.MM.JJJJ), Wochenstundenangabe (20,25,30,35,38,40) Bezeichnung der Institution/des Krankenhauses/der Einrichtung Abteilung/Station Straße/Gasse/Platz/Hausnummer PLZ Ort Stationsleitung (Titel, Vorname, ZUNAME) Erreichbarkeit (Telefonnummer, -Adresse) Pflegedienstleitung (Titel, Vorname, ZUNAME) Erreichbarkeit (Telefonnummer, -Adresse) Hiermit wird bestätigt, dass im Falle einer Aufnahme der Dienstgeber mit einer Teilnahme einverstanden ist, die Ausbildungskosten zur Gänze trägt und über die Bewerbung an unserer Pflegeakademie informiert ist: Datum Unterschrift der Pflegedienstleitung, Stampiglie Die Anmeldung für die verkürzte Ausbildung für PflegehelferInnen ist ausschließlich über den Dienstgeber möglich. SelbstzahlerInnen können leider nicht berücksichtigt werden. Seite 4 von 6 Stand: November 2015

5 GESUNDHEITSSTATUS: Kinderkrankheiten: Masern Mumps Röteln Feuchtblattern/Schafblattern/Windpocken Keuchhusten Scharlach Operationen: Blinddarmentfernung Mandelentfernung sonstige Operationen: Jahresangabe der OP: Unfälle: Geburten? (Wenn ja, wann u. wie viele?) ja nein Krankenhausaufenthalte: ja nein (Zuletzt, weswegen?) Stehen Sie derzeit in ärztlicher Behandlung? ja nein (Wenn ja, weshalb?) Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? ja nein (Wenn ja, weshalb?) Impfstatus: Die derzeitigen Impfempfehlungen des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) für Gesundheitspersonal lesen Sie bitte auf nach. Für die Absolvierung der Praktika ist diesen Empfehlungen dringend nachzukommen. Seite 5 von 6 Stand: November 2015

6 Durchgeführte Schutzimpfungen: Jahresangabe (letzte Impfung): Tuberkulose (Testung bzw. Impfung?) Tetanus ( Revaxis, Tetravac ) Diphtherie ( Revaxis, Tetravac ) Pertussis Kinderlähmung ( Polio, Revaxis, Tetravac ) Röteln ( Priorix, Rubeaten ) Masern/Mumps FSME ( Ticovac, Encepur K ) Influenza (Grippe: ActHIB Hexavac, Infanrix- ) Hepatitis A ( Avaxim, Havrix 1440, Twinrix ) Hepatitis B ( Twinrix ) Frühere oder bestehende Erkrankungen bzw. Beschwerden: Jahresangabe: Anmerkung: Tuberkulose Gelbsucht (Hepatitis A/Hepatitis B) Zuckerkrankheit Krampfanfälle (Epilepsie) psychische Erkrankungen Essstörungen/Übermäßiges Über-/Untergewicht Erkrankungen des Herzens Blutdruckerkrankungen (Hypertonie, Hypotonie) Erkrankungen der Lunge (Asthma) Erkrankungen des Magen-/Darmtraktes Erkrankungen der Niere/Harnwege Wirbelsäulenbeschwerden Gelenksbeschwerden Hauterkrankungen Erkrankungen der Schilddrüse Sprachstörungen (z.b.: Stottern) Schwerhörigkeit Allergien (Welche?) Brillen oder KontaktlinsenträgerIn (Brillen- bzw. Kontaktlinsenstärke) derzeit bestehende Erkrankungen, Beschwerden Seite 6 von 6 Stand: November 2015