Persönliche Angaben. Sarah Gampe Chiropraktik Heilpraktikerin Walter-Gropius-Weg 7K Norderstedt Telefon: 040 /

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Hansl Schreiber
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Sarah Gampe Chiropraktik Heilpraktikerin Walter-Gropius-Weg 7K 22844 Norderstedt Telefon: 040 / 840 517 22 Liebe Patientin, lieber Patient.

1 Sarah Gampe Chiropraktik Heilpraktikerin Walter-Gropius-Weg 7K Norderstedt Telefon: 040 / Liebe Patientin, lieber Patient. Bitte nehmen Sie sich Zeit und füllen Sie diesen Anamnesebogen vollständig und gewissenhaft aus. Der Anamnesebogen dient dazu, mir ein möglichst genaues und ganzheitliches Bild von Ihnen zu machen und um die Behandlung optimal auf Sie abstimmen zu können. Persönliche Angaben Name Vorname Straße Postleitzahl und Ort Telefon / Mobil Geburtsdatum Beruf Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet Kinder (Anzahl und Alter) Rechnung per ? Ja Nein 1

Hausarzt Name Straße Postleitzahl und Ort Telefon Krankenversicherung Name der Versicherung Versicherungstyp gesetzlich gesetzlich mit Zusatzversicherung für heilpraktische Leistungen Privat

2 Hausarzt Name Straße Postleitzahl und Ort Telefon Krankenversicherung Name der Versicherung Versicherungstyp gesetzlich gesetzlich mit Zusatzversicherung für heilpraktische Leistungen Privat Beihilfe Hinweis: Bitte informieren Sie sich vorab, ob Ihre Krankenkasse Leistungen nach der Gebührenordnung für Heilpraktiker übernimmt. Anamnese Bitte umkreisen / markieren Sie Ihre Problemzone(n): 2

3 Welche Beschwerden haben Sie momentan? Seit wann bestehen diese Beschwerden? Gab oder gibt es Auslöser und wenn ja, welche? Waren Sie mit diesen Beschwerden bereits in Behandlung (wann und wo)? Nehmen Sie Medikamente (welche, Dosierung)? Rauchen Sie? Nein Ja, Stück pro Tag Trinken Sie Alkohol? Nein Ja Wenn ja, was und wie viel? Verhüten Sie mit der Pille oder anderen hormonellen Verhütungsmitteln? Nein Ja Besteht eine Schwangerschaft? Nein Ja, Monat: Bisherige Geburten Nein Ja Kaiserschnitt Zangengeburt / Saugglockengeburt Bisherige Unfälle Ich treibe regelmäßig Sport Nein Ja Wenn ja, welche Sportart(en) und wie oft? Wie viel Liter Wasser oder wasserähnliche Getränke nehmen Sie pro Tag zu sich? Wie viel wiegen Sie aktuell? Kg. Ich bin mit meinem Gewicht zufrieden: Nein Ja Auslandsreisen (letzte 5 Jahre) 3

4 Bisherige Operationen Bitte führen Sie hier alle Operationen unter der Angabe des Jahres auf. Sollten Sie ein Implantat / Gelenkersatz usw. bekommen haben, dann schreiben Sie dieses bitte dazu. Beispiel: OP an der Hüfte - Künstliches Hüftgelenk Jahr Art der Operation Implantat / Gelenkersatz Sonstiges / Anmerkungen Bisherige Erkrankungen Herz-Kreislauferkrankungen Nein Ja Tumoren Nein Ja Schlaganfall Nein Ja Arthrose Nein Ja Osteoporose Nein Ja Arthritis Nein Ja rheumatisches Fieber Nein Ja TBC Nein Ja Multiple Sklerose Nein Ja Bandscheibenschäden Nein Ja Schilddrüsenerkrankungen Nein Ja Diabetes Nein Ja M. Bechterew Nein Ja Epilepsie Nein Ja 4

5 psychische Erkrankungen (bsp. Depressionen) Nein Ja Knochen-, Bandverletzungen Nein Ja Autoimmun-, rheumatische Nein Ja Krankheiten chronische Erkrankungen Nein Ja, welche? Erkrankungen des Nein Ja, welche? Nervensystems gehäuft familiäre Erkrankungen Nein Ja, welche? Allergien Nein Ja, welche? Impfstatus nicht aktuell aktuell Kinderinfektionskrankheiten (Mumps, Masern, Röteln, Scharlach, Windpocken etc.) Infektionskrankheiten (TBC, sexuell übertragbare Krankheiten, Durchfallerkrankungen, Hepatitis, AIDS etc.) Sonstiges oder detailliertere Beschreibungen der Erkrankungen Sonstige Auffälligkeiten Schlafstörungen Nein Ja Hauterkrankungen Nein Ja Schwindel- Nein Ja /Gleichgewichtsstörungen Bluthochdruck Nein Ja, letzter Wert: Essstörungen Nein Ja Kopfschmerzen Nein Ja 5

6 Gewichtsverlust Nein Ja Konzentrationsstörungen Nein Ja Stuhl-/ Urinveränderungen Nein Ja Appetitverlust Nein Ja starker Durst Nein Ja Atemnot Nein Ja Leistungsabfall Nein Ja Husten mit Auswurf Nein Ja Fieber Nein Ja Gefäßerkrankungen Nein Ja Nieren-/ Lebererkrankungen Nein Ja Sehstörungen Nein Ja Sonstiges oder detailliertere Beschreibung der Auffälligkeiten Allgemein Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden? Ich versichere mit meiner Unterschrift die Richtigkeit der von mir angegebenen Daten. Ort, Datum Unterschrift* Patient/in * = Der Anamnesebogen wird nach der gemeinsamen Besprechung in der Praxis unterschrieben. 6

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