Universitätsklinikum Ulm

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Maria Stieber
vor 7 Jahren
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Liebe Patientin, lieber Patient, Sie haben sich an uns gewandt, um mit unserer Hilfe an Gewicht zu verlieren. Um Ihnen dabei behilflich zu sein, benötigen wir einige Angaben.

1 Liebe Patientin, lieber Patient, Sie haben sich an uns gewandt, um mit unserer Hilfe an Gewicht zu verlieren. Um Ihnen dabei behilflich zu sein, benötigen wir einige Angaben. Vielen Dank für das Ausfüllen des Fragebogens. KRANKENGESCHICHTE Datum Name, Vorname Geb.datum Straße Telefon Nr. Wohnort Handy Nr. Alter (Jahre) Größe (cm) Gewicht (kg) BMI (kg/m 2 ) Beruf/Tätigkeit Allein lebend? Mit Partner lebend? Mit Kinder lebend? Alleinerziehend? Andere Lebensformen Name Hausarzt Wohnort, Straße Tel.Nr Zur Familienvorgeschichte Niemand Eltern Geschwister Kinder Schlaganfall Herzinfarkt Bluthochdruck Diabetes Adipositas Massives Übergewicht Suchterkrankungen (Alkohol, Medikamente, Drogen) Zur eigenen Vorgeschichte Krankheiten jetzt oder früher? ja nein ja nein Angina pectoris Gicht Herzinfarkt Rheuma Herzrhythmusstörungen Nierensteine Herzoperationen Wirbelsäulenleiden Schlaganfall Kniegelenksleiden

2 Zur eigenen Vorgeschichte ja nein ja nein Diabetes Magen-Darmleiden Gallensteinleiden Psychische Erkrankungen Schilddrüsenerkrankung Unkontrollierter Urinabgang Krebsleiden Allergien Wenn ja, beschreiben Sie bitte: Operationen? Welche? 1. Jahr? 2. Jahr? 3. Jahr? 4. Jahr? Beschwerden jetzt? ja nein ja nein Luftnot in Ruhe Luftnot bei Belastung Durchschlafstörungen Brustschmerzen Einschlafstörungen Herzschmerzen Schnarchen Beinödeme Nächtliche Atemaussetzer Muskelkrämpfe Gelenkschmerzen Verstopfung Wenn ja, beschreiben Sie bitte: Rauchen? Alkohol? Kaffee? Wieviele Zigaretten/Tag? Wieviel/Tag Wieviele Tassen/Tag Sport / körperliche Aktivität? Sportart Wie oft/woche? Wie lange (Min)?

3 Bei Frauen: Anzahl der Geburten? Letzte Periodenblutung, wann? Hormone jetzt: zur Geburtenkontrolle? ja nein Periode jetzt: regelmäßig unregelmäßig Einnahme von Hormonen jetzt?: ja nein zur Hormonsubstitution jetzt? ja nein Alle Medikamente, derzeit? wegen Name Seit wann? Dosierung Bluthochdruck Diabetes Schilddrüse Herz Psychische Beschwerden Hormonstörungen Schmerzen Gicht Rheuma Blutgerinnung Verstopfung Wassereinlagerungen Halten Sie eine Diät ein? Wenn ja, welche? Zum Übergewicht Wie alt waren Sie, als Sie übergewichtig wurden? Wie alt waren Sie, als Sie erstmals Gewicht abnehmen wollten? Wie lange ist das Gewicht schon so hoch wie jetzt? Wie hoch ist Ihr angestrebtes Zielgewicht? Was bedeutet diese Wunsch-kg-Zahl für Sie? Wie haben Sie früher Ihr Zielgewicht gehalten?

4 Frühere Versuche zur Gewichtsabnahme? Diäten: welche? wie oft? Gewichtsverlust? in wie vielen Wochen? Diäten mit Hausarzt und Krankenkassen: welche? wie oft? Gewichtsverlust? in wie vielen Wochen? Stationäre Aufenthalte zur Gewichtsreduktion Welche Einrichtung? wie lang? Gewichtsverlust? in wie vielen Wochen? Medikamente zur Gewichtsreduktion: welche? wie lange? Gewichtsverlust? in wie vielen Wochen? Welche? Psychotherapie zur Gewichtsreduktion: wie lange? Gewichtsverlust? in wie vielen Wochen? Welche Art?

5 Sport zur Gewichtsreduktion: welche Art? Stunden pro Woche? wie lange? Gewichtsverlust? in wie vielen Wochen? Andere Methoden zur Gewichtsreduktion: welche Art? wie lange? Gewichtsverlust? in wie vielen Wochen? Welches ist Ihrer Meinung nach für Sie die beste Methode und warum? Welches ist Ihrer Meinung nach für Sie die schlechteste Methode und warum? Was führte Ihrer Meinung nach zu einem Scheitern von Versuchen zur Gewichtsreduktion? Zur Ernährung Wieviel Mahlzeiten nehmen Sie täglich ein? Wann sind Sie am hungrigsten? unterschiedlich am Morgen am Nachmittag am Abend Lassen Sie Mahlzeiten aus? welche und wie oft? Wie macht sich bei Ihnen Sättigungsgefühl bemerkbar? Wie macht sich bei Ihnen Hungergefühl bemerkbar? Wie häufig pro Woche haben Sie einen Heißhungeranfall? Verlieren Sie die Kontrolle über sich bei diesen Heißhungeranfällen, d.h. können Sie nicht aufhören und essen wesentlich mehr als Sie eigentlich wollen? ja nein Essen Sie auch aus Langeweile? Vergleichsweise zu Anderen, essen Sie weniger oder gleich viel oder mehr? Was ist Ihrer Meinung nach die Ursache Ihres Übergewichts?

6 Welche Speisen können Sie nicht vertragen? Welche Speisen bevorzugen Sie vor allen anderen? Welche Süßigkeiten essen Sie am liebsten? Welche Getränke nehmen Sie regelmäßig zu sich? Wieviele Liter pro Tag? Cola Fanta Mineralwasser Tee Orangensaft andere Fruchtsäfte Limonade Stehen Sie nachts zum Essen auf? ja gelegentlich nein Nehmen Sie Nahrungsergänzungsstoffe? ja gelegentlich nein wenn ja welche? Vitamine Mineralstoffe Aufbaupäparate Andere: Stellen Sie sich vor, Sie hätten nach erfolgter Ernährungsumstellung bzw. einer Operation zum Gewichtsverlust erfolgreich an Gewicht verloren und das erreichte Zielgewicht gehalten, woran würden Sie als erstes merken, dass es eine gute Entscheidung von Ihnen war, Ihren Lebensstil umzustellen? Stand

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