Fragebogen. Geb.: Grösse: Gewicht: Krankenkasse. Wurden Sie als Kind gestillt? ja nein Wenn ja, wie lange?

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1 Fragebogen Name: Vorname: Geb.: Grösse: Gewicht: Adresse: Tel: PLZ/Ort Krankenkasse Wurden Sie als Kind gestillt? ja nein Wenn ja, wie lange? Essen Sie rohe Sachen? ja nein (Salat, Früchte) Wenn ja, auch abends? ja nein Zucker (Industriezucker, Süssigkeiten, ja nein Honig, andere Zuckerarten) täglich jeden 2. Tag jeden 3. Tag einmal pro Woche Milchprodukte ja nein Wenn ja, was und wieviel? täglich jeden 2. Tag jeden 3. Tag einmal pro Woche Fleisch ja nein Schweinefleisch ja nein täglich jeden 2. Tag Fleisch mehrmals täglich? ja nein jeden 3. Tag einmal pro Woche Wenn Fleisch ja, was und wieviel? Trinken Menge pro Tag Was? Alkohol ja nein Wenn ja, was und wieviel? täglich jeden 2. Tag jeden 3. Tag einmal pro Woche Nikotin ja nein Wenn ja, wieviel pro Tag? Kaffee ja nein Wenn ja, wieviele Tassen pro Tag? Seite 1 von 7

2 Schlafen Einschlafschwierigkeiten ja nein Nächtliches Erwachen ja nein Wenn ja, wie oft? Nächtliches Schwitzen ja nein Einnahme von Schlafmittel ja nein Wenn ja, was? Stuhlgang Täglich ja nein Mehrmals täglich? ja nein Wie oft in der Woche? Konsistenz Breiig ja nein Weich geformt ja nein Hart geformt ja nein Blähungen ja nein seit wann? Wann beginnen die Blähungen (morgens, nachmittags, wie kurz nach dem Essen)? Verdauung Unwohlsein nach dem Essen ja nein Völlegefühl nach dem Essen ja nein Grosse Müdigkeit nach dem Essen ja nein Leberprobleme ja nein Seit wann und wie? Gallenprobleme ja nein Seit wann und wie? Haemorrhoiden ja nein Haben Sie Beschwerden? ja nein Womit behandeln Sie? Wurden die Haemorrhoiden operiert/verödet? ja nein Seite 2 von 7

3 Urin (Säure-Basen-Gleichgewicht) Schon einmal kontrolliert ja nein Blasenentzündungen Schon einmal gehabt ja nein Wann das letzte Mal? Womit behandelt worden? Immer wiederkehrend ja nein Atmungssystem Chronischer Schnupfen ja nein Chronische Nasennebenhöhlen-Entzündungen ja nein Chronischer Husten ja nein Chronische Bronchitis ja nein Asthma ja nein tagsüber? ja nein nachts? ja nein Rücken (Nacken, Schulter) Scheuermann ja nein Chronische Verspannungen ja nein Wo genau? Chronische Schmerzen ja nein Wo genau? Rücken-Operationen ja nein Verletzungen ja nein Wann/ Welche? Andere Rückenprobleme oder erkrankungen ja nein Welche und seit wann? Sport/Bewegung/Fitness Fitnessprogramm ja nein Wenn ja, was und wie oft? Narben ja nein Wo genau, seit wann? Piercing ja nein Wo genau, seit wann? Seite 3 von 7

4 Kopf Migräne ja nein Welche Art / Wie oft? Kopfschmerzen ja nein Wie oft? Schwindel ja nein Wann tritt er auf? Epilepsie ja nein Augen Sehstörungen ja nein Seit wann und was für welche? Brillenträger Kontaktlinsen ja nein Augenkrankheiten ja nein Seit wann und was für welche? Kreislaufsystem Blutdruck erhöht ja nein Blutdruck zu tief ja nein Was tun Sie dagegen? Unregelmässiger Herzschlag ja nein Welche Abklärungen wurden gemacht? Angina pectoris ja nein Welche Medikamente? Herzinfarkt ja nein Seite 4 von 7

5 Krampfadern ja nein Welche Seite? Wann begannen die Beschwerden? Benötigen Sie Stützstrümpfe? ja nein Wurden die Krampfadern operiert? ja nein Haut Allergien ja nein Was für welche? Schulmedizinisch abgeklärt? ja nein Mit welchem Test? Juckreiz? ja nein Womit wird behandelt? Sonstige Haut-Beschwerden? ja nein Wann das erste Mal aufgetreten /Was für welche? Akne ja nein Wo? Seit wann? Welche Therapien gemacht? Im Zusammenhang mit Nahrungsmitteln? ja nein Mit welchen? Heuschnupfen ja nein Zu welcher Jahreszeit? Womit behandelt? Zeckenbiss Schon einmal einen gehabt? ja nein Mit Antibiotika behandelt? ja nein Antibiotika Zur Zeit ja nein Schon einmal bekommen? ja nein Wie häufig? Wann das letzte Mal? Weswegen? irgendwann allergisch reagiert? ja nein Wo, wie? Seite 5 von 7

6 Medikamente Tägliche Einnahme ja nein Was? Operationen ja nein Welche und wann Bluttransfusionen Schon einmal eine bekommen? ja nein wann? Zähne Amalgamsanierung ja nein Wieviele Amalgam Füllungen sind noch vorhanden? Tote Zähne ja nein Wieviele und welche sind es? Parodontose ja nein Weisheitszähne ja nein Welche fehlen? Andere Besonderheiten Datum letzter Besuch Zahnarzt Datum letzter Besuch Dentalhygienikerin Leiden Sie unter Fieberblasen? ja nein Wie häufig? Wo? Beruf Hobby Haben Sie mit speziellen Lösungsmitteln, Farben oder Desinfektionsmitteln zu tun? ja nein Welche? Kinderkrankheiten Seite 6 von 7

7 Prostata-Probleme ja nein Wenn ja, seit wann? Schmerzen ja nein Nehmen Sie Medikamente? ja nein Wenn ja, was? ja nein Nebenhoden-Entzündung ja nein Antibiotica? ja nein Vasektomie (Unterbindung) ja nein Pilzerkrankung ja nein Wenn ja, womit behandelt? Andere Störungen/Erkrankungen ja nein Wenn ja, was für welche und wann? Wurde Ihre Partnerin jemals gegen Chlamydien behandelt? ja nein Wenn ja, wurden Sie mitbehandelt? ja nein Seite 7 von 7