Anamnesefragebogen. Datum. Name Straße PLZ/Ort Telefon Mobil Geburtstag Größe Gewicht Beruf. Naturheilpraxis Tel Fax

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1 Naturheilpraxis Tel Fax Annette Gladitsch Gethestr. 15 a Ettlingen Anamnesefragebgen Datum Name Straße PLZ/Ort Telefn Mbil Geburtstag Größe Gewicht Beruf

2 Beschwerden Unter welchen akuten Beschwerden leiden Sie und seit wann? Geben Sie den Zeitraum und die Intensität der Beschwerden auf einer Skala vn 0 bis 10 an. 1. seit: Intensität 2. seit: Intensität 3. seit: Intensität 4. seit: Intensität 5. seit: Intensität Welche Behandlungen haben Sie gegen die Beschwerden bereits bekmmen? Wie viele Ärzte, Kliniken, Heilpraktiker haben Sie bislang aufgesucht? Wie war der Erflg? Sehr gut, gut, mäßig, schlecht, sehr schlecht Was war unmittelbar vr dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? (Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operatin, Hautausschlag, Zahnamalgamentfernung) Welche Medikamente/Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie zur Zeit ein?

3 Was erwarten Sie vn meiner Behandlung? Bitte schreiben Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operatinen in zeitlicher Abflge auf: Welche Infektinskrankheiten haben Sie durchgemacht? Diese bitte unterstreichen. Masern Mumps Röteln Keuchhusten Windpcken Scharlach Tetanus Kinderlähmung Malaria Salmnellen Ruhr Syphilis Pfeifferisches Drüsenfieber Gnrrhe Tuberkulse Trpenkrankheiten Hepatitis Wurden diese der andere Erkrankungen mit Antibitika behandelt? Ja Nein Haben Sie Narben vn Operatinen? Ja Nein

4 Leiden Sie ft an Erkältungen Ja Nein Welche Impfungen haben Sie bekmmen? In welchem Jahr war die letzte Impfung? Gab es Reaktinen auf Impfungen? Ist ihr Schlaf- und Arbeitsplatz auf Gepatische und Elektrsmk-Belastungen untersucht wrden? Ja Nein Wie ist Ihre Whnung beschaffen? Funkmasten in der Nähe Überlandleitung/Bahnstrm in der Nähe Bäche, Flüsse, Seen in der Nähe Schimmelpilzbelastung Antiquitäten/Hlzschutzmittel Teppichböden Mikrwelle Wie ist ihr Schlafplatz eingerichtet? Schnurlse Telefne/Internet Elektrische Geräte- standby Wasserbett Eingebauter elek. Mtr Funkwecker

5 Wie ist Ihr Schlaf? Schlaflsigkeit, Häufiges Erwachen um wieviel Uhr? Nächtliches Wasserlassen, wie ft? Schwierigkeiten beim Einschlafen Unruhe in den Beinen Sprechen im Schlaf Nachtschweiß Heiße Füße Zähneknirschen Lebhafte Träume Wie ist Ihre Schlaflage? Bauch/Rücken, links, rechts, sitzend, kniend, zusammengerllt Wie viel Liter trinken Sie täglich? Was trinken Sie? Welche Nahrungsmittel essen Sie? Milchprdukte Weißmehlprdukte Eier Nüsse Süßigkeiten Kuchen Zucker

6 Leiden Sie unter Kpfschmerzen? Zähne/Kiefer Kpf Nase häufig Häufige Schuppen Operatin selten Zahnarztbesuche grße der Heuschnupfen nie Beschwerden bei kleine Allergie auf: Stirn-Augen- der Zahnung Schuppen Schläfenregin Erschwerter Jucken mrgens Durchbruch der Haarausfall abends Weisheitszähne kreisrund halbseitig Wurzelbehandelte vereinzelt links Zähne büschelweise rechts Empfindliche seit wann? dppelseitig Zähne auf heiß der wandernd vn links nach rechts kalt Wurden Ohren wandernd vn rechts nach links Auslöser der Schmerzen: Was verbessert Amalgamfüllungen entfernt Ja/Nein Zahnsanierung in welchem Jahr? Welche Zahnfüllmaterialien Tinnitus Hörsturz M. Meniere Juckreiz Einrisse Seit wann: Behinderte Nasenatmung Nase nachts verstpft Absnderungen: haben Sie? Wässrig Amalgam, Gld, Eitrig Titan, Kunststff, Schleimig Was verschlechtert Keramik, Palladium Grünlich Häufig Nasenneben- höhlen- entzündungen

7 Mund/Lippen trckene Lippen Einrisse Herpes-W? Ober-Unterlippe, warum Geschmack im Mund eitrig, metallisch, sauer, Zunge rissig, belegt, glänzend Zahnabdrücke Schilddrüse Unterfunktin Überfunktn Vergrößerung Operatin Warum Augen Kurzsichtig Weitsichtig Bindehautentzündung allergisch Brille seit Makuladegeneratin Hrnhautverkrümmung Trckene Augen Mandeln Häufig Mandelentzündung mit Antibitika behandelt früher heute Wann Brustdrüsen Beschwerden Operatin Herz Beschwerden Stechen Druckgefühl Infarkt wann: Rhythmusstörungen Herzrasen Bypässe Stent Blutdruck: erhöht erniedrigt Leber Fettleber Hepatitis akut/chrnisch Heller Stuhl Txische Entzündung Niere/Blase Nierensteine Entzündungen Harn: v viel v wenig v häufig v nachts v Inkntinenz v Geruch nach

8 Lunge: Galle: Häufig Brnchitis Trckener Husten TBC Atemnt Steine Kliken Operatin Druck im Oberbauch Fettunverträglichkeit Magen: Darm: Völlegefühl Gastritis Appetitlsigkeit Nahrungsmittelallergien Sdbrennen Infektinen Hämrrhiden Blinddarmperatin Blähungen wie häufig? Stuhlgang: Täglich Jeden 2. Tag Unregelmäßig Riecht nach Neigung zu Verstpfung Neigung zum Durchfall Rücken: Schmerzen Hexenschuss Ischias Sklise Verspannungen Rheuma Stuhl-Knsistenz: hell dunkel überlriechend hart knllig dünn weich schmierig pastenartig kann Stuhl nicht halten Gefühl nicht fertig zu werden

9 Arme Verletzungen Schmerzen Tennisellenbgen Kribbeln/Taubheit Kalte Hände Haut/Nägel Verbrennungen Narben Geschwüre Hautjucken W Wann Warzen Pilze Eingewachsene Nägel Nagelbettentzündungen Allergien auf Wie ist das Verhältnis zu Ihren Eltern? sehr gut gut mäßig schlecht Sind Sie glücklich? Ja Nein Beine Schmerzen Krampfadern Operatinen Verletzungen Kalte Füße Kribbeln/Taubheit Wie belastbar und leitungsfähig fühlen Sie sich bei einer Skala vn 1 (sehr belastbar) bis 10 (gar nicht belastbar) Frieren Sie schnell Ja Nein an Händen an Füßen Haben Sie einen Partner? Ja Nein Wie ist das Verhältnis zu Ihrem Partner? sehr gut gut mäßig schlecht

10 Beeinträchtigt Sie ein geschlssener Kragen? Ja Nein Gibt es Prbleme mit engen Räumen? (Fahrstühle etc)? Ja Nein Bewerten Sie Ihre Knzentratin vn 1 10 (=schlecht) Sind Sie müde und erschöpft? Ja Nein Bewerten Sie Ihre Müdigkeit vn 1 10(sehr stark) Reizbarkeit verstärkt Ja Nein Auf welche Lebensmittel können Sie nur schwer verzichten? Gibt es Ängste/Schuldgefühle/Knflikte Ja Nein Genauere Beschreibung Treiben Sie regelmäßig Sprt? Ja Nein Wie ft pr Wche Welche Sprtart Schwitzen Sie leicht? Ja Nein An welchem Körperteil: Kalter Schweiß Warmer Schweiß Gibt es Nachtschweiß? Ja Nein

11 Gibt es ein Verlangen nach: Süß, sauer, pikant bitter salzig, scharf, Fleisch, Eier, Obst, Niktin, Alkhl Abneigung gegen: Süß, sauer, pikant bitter, salzig, scharf, Fleisch, Eier, Fett, Alkhl Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? Ja Nein Wenn ja welche? Sind Sie bereit, Ihre Ernährungsgewhnheiten mit unserer Hilfe zu verbessern? Ja Nein Nahrungsmittelallergien auf: Wurden Sie gestillt? Ja Nein War Ihre Geburt eine natürliche? Ja Nein Welche Krankheiten gibt es in Ihrer Familie Krebs Epilepsie/Geisteskrankheiten Gefäßerkrankungen Asthma Rheuma Multiple Sklerse Allergien Tuberkulse Herzkrankheiten Schlaganfall Diabetes Nieren-der Gallensteine andere:

12 Gynäklgischer/Urlgischer Bereich Gynäklgisch Ausfluss Keinen Stark Weiß Gelb Wundmachend Färbt die Wäsche Prstata Vergrößert Entzündungen Beschwerden beim Wasserlassen Nächtliches Wasserlassen Wie ft: Geschlechtskrankheiten Schmerzen Eierstckentzündungen Ausschabungen Fehlgeburten Geburten, Anzahl: Abtreibungen Tumre Zysten Myme Geschlechtskrankheiten Wann war die erste Menses? Wann war die letzte Menses? Sexualität Vermindert Verstärkt Unbefriedigt Beschwerden beim Geschlechtsverkehr Blutungen sind hell dunkel klumpig braun regelmäßig unregelmäßig