Anamnese - Fragebogen

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1 Anamnese - Fragebogen Erwachsene Name Vorname Geburtstag Beruf Telefon privat Telefon berufl. Fax Straße Hausnummer PLZ Ort Familienstand Kinder Wer hat uns empfohlen? Versicherung: Gesetzlich (AOK, DAK usw.) Beihilfe/Post Privat-Versicherung Anleitung Bitte füllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen genügt es zu unterstreichen, sofern diese zutreffen; ansonsten mit eigenen Worten beantworten. Bitte nehmen Sie sich genug Zeit. Anamnesebogen Erwachsene - Seite 1/8

2 Was ist Ihr Wunsch an uns, was ist Ihr Ziel? Was war unmittelbar vor dem ersten Auftreten Ihrer jetzigen Beschwerden? z.b. eine Erkrankung, Kummer, Trauer, Schreck, Operation, Hautausschläge, Medikamente, usw. Welche Krankheiten sind Ihnen in Ihrer Familie bekannt? Eltern, Großeltern, Urgroßeltern, Geschwister. z.b. Krebs, Tuberkulose, Geisteskrankheiten, Geschlechtskrankheiten, Selbstmord, Herzkrankheiten, Gefäßkrankheiten, Schlaganfall, Asthma, Zuckerkrankheit, Rheuma, Nierensteine, Gallensteine, Multiple Sklerose, Gicht, Allergien, Schuppenflechte, Neurodermitis, Migräne. Welche Auffrisch-Impfungen haben Sie bekommen? Bitte Impfausweis mitbringen. z.b. Tuberkulose (BCG), Polio (Kinderlähmung), Diphtherie, Tetanus, Hepatitis, Cholera, Gelbfieber, Pocken, Grippe, Zecken, usw. Gab es Reaktionen auf Impfungen? z. B. Fieber, Krämpfe, Unruhe, Schlaflosigkeit, Verhaltensveränderungen. Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht? Masern, Mumps, Röteln, Keuchhusten, Windpocken, Scharlach, Tetanus, Kinderlähmung (Polio), Malaria, Salmonellose, Ruhr, Pfeiffersches Drüsenfieber, Gonorrhöe (Tripper), Syphilis, Tropenkrankheiten, Tuberkulose, usw. Anamnesebogen Erwachsene - Seite 2/8

3 Gibt es Allergien? Pollen / Wann?... Nahrungsmittel... Kopf Leiden Sie unter Kopfschmerzen? Falls ja, häufig, selten, Stirn-Augen-Schläfen-Hinterhauptregion, morgens, abends halbseitig - links - rechts - doppelseitig Haare Haarausfall, kreisrunder, vereinzelter, seit wann... Augen Bindehautentzündung, kurzsichtig, weitsichtig, Grauer Star, Macula-Degeneration usw. Ohren links / rechts... Tinnitus seit... Schwerhörigkeit seit... andere... Zähne/ Kiefer Wurden bei Ihnen Amalgamfüllungen entfernt? O Ja Wurde eine Amalgamausleitung durchgeführt? O Ja O Nein O Nein Zahnfüllmaterialien O Amalgam O Kunststoff O Gold O Keramik Nase Operationen, Nasennebenhöhlenentzündungen, behinderte Nasenatmung, Nase verstopft Mandeln Operation, häufig Mandelentzündungen als Kind / heute Schilddrüse Überfunktion, Unterfunktion, Vergrößerung, Operation Anamnesebogen Erwachsene - Seite 3/8

4 Brust und Bauch Herz Beschwerden, Stechen, Druckgefühl, Infarkt, Beklemmung, Rhythmusstörungen Lunge Bronchitis, häufig Husten, Leber Entzündung - Hepatitis Galle Steine, Koliken, Operation, Druck im Oberbauch, Fettunverträglichkeit Magen Völlegefühl, Gastritis, Appetitlosigkeit, Nahrungsmittelallergien Darm Infektionen, Hämorrhoiden, Blinddarmoperation, Blähungen Geruch (..) (..) Stuhlgang täglich, jeden Tag, unregelmäßig, riecht nach:.. Neigung zur Verstopfung, Neigung zum Durchfall Konsistenz: schnittfest Stuhl hell, dunkel, übel riechend, hart, knollig, weich, schmierig, pastenartig, kann Stuhl nicht halten, Gefühl, nicht fertig zu werden, Stuhlgang wechselhaft usw. Rücken / Arme / Beine / Haut Arme Verletzungen, Schmerzen, Tennisellenbogen, Kribbeln, kalte Hände usw. Beine Verletzungen, Schmerzen, Krampfadern, Operationen, kalte Füße, Kribbeln, Taubheitsgefühl Rücken Beweglichkeit, Verspannungen, Belastungen, Rheuma Haut/Nägel Verbrennungen, Geschwüre, Hautjucken, Warzen, Pilze, eingewachsene Nägel, Nagelbettentzündungen Narben Haben Sie durch Operationen oder Verletzungen Narben? 0 Ja bitte unbedingt beim Besuch zeigen auch kleine 0 Nein Anamnesebogen Erwachsene - Seite 4/8

5 Unterleib Gynäkologie Gynäkologie Ausfluss - Eierstockentzündungen, Ausschabungen, Fehlgeburten, Tumore, Zysten, Myome, Geschlechtskrankheiten usw. Menses Wann war die erste Menses? Wann die letzte?..;.. Beschwerden vor - nach - während der Regel - welche... Klimakterische Beschwerden... Nehmen Sie Verhütungsmittel? Welche?... Prostata vergrößert, Entzündungen gehabt, aktuell, Beschwerden beim Wasserlassen Niere/Blase Nierensteine, Entzündungen - häufig Harn viel, wenig, häufig, kann nicht halten, Geruch nach... Sexualität vermindert, verstärkt, unbefriedigt, Beschwerden beim Geschlechtsverkehr Anamnesebogen Erwachsene - Seite 5/8

6 Allgemeines Mein aktuelles Körpergewicht Meine Körpergröße Meine Blutgruppe Mein Blutdruck Trinken Sie Alkohol? Rauchen Sie? Leben Sie nach bestimmten Ernährungsrichtlinien? Wieviel Liter und was trinken Sie pro Tag? Nehmen Sie Zuckerersatzstoffe zu sich? Treiben Sie Sport? Welchen, seit wann? Mein beruflicher Stressfaktor ist niedrig mittel hoch Mein privater Stressfaktor ist niedrig mittel hoch Schlaf Schlaflosigkeit, häufiges Erwachen (Uhrzeit.), Schwierigkeiten beim Einschlafen, Sprechen im Schlaf, Unruhe in den Beinen, Nachtschweiße, heiße Füße, Zähneknirschen Schlafzeit übliches zu Bett gehen:.. übliches Aufstehen:.. Anamnesebogen Erwachsene - Seite 6/8

7 Schmerzfragen Wo treten Schmerzen auf? (bitte kennzeichnen) Kreuz - punktförmiger Schmerz Linie Pfeil - unklare Schmerzlokalisation - ausstrahlender Schmerz Schmerzskala für den Hauptschmerz schwach mittel sehr stark Seit wann haben Sie die Schmerzen? Gab es ein auslösendes Ereignis? Wie oft haben Sie die Schmerzen? Immer, mehrmals am Tag, alle paar Tage, wöchentlich, seltener Wie ist das Schmerzempfinden? Ziehend, brennend, stechend, klopfend, drückend, krabbelnd, reißend Kolikartig, krampfend, dumpf, beengend, bohrend Welche Ereignisse verschlimmern? Körperliche Belastung, längeres Stehen, Sitzen, Gehen, Stress Kälte, Wärme, Nahrungsmittel, Husten, Niesen, Tageszeit. Wetterlage, Monatsblutung, Sonstiges Welche Ereignisse verbessern? Ruhe, Schlaf, Bewegung, Kälte, Wärme, Sport, Schmerzmittel, Urlaub Andere Symptome zum Schmerz Hautrötung, Blässe, Schwellung, Berührungsempfindlichkeit, Schweißbildung, Seh- oder Hörstörungen, Gangunsicherheit, Muskelschwäche, Müdigkeit, Schwindel, Bewegungseinschränkung Sonstiges Anamnesebogen Erwachsene - Seite 7/8

8 Schmerzbehandlung bisher, wie? Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein? Bitte Beipackzettel oder Medikament mitbringen. Auch Nahrungsergänzungsmittel angeben. Chronologie der Krankengeschichte Bitte erfassen Sie alle bisherigen Erkrankungen und Operationen, die Sie durchgemacht haben. Anamnesebogen Erwachsene - Seite 8/8

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