In Summe ergibt dies jedoch ein sehr persönliches, individuelles Bild, welches für eine ganzheitliche Diagnostik und Therapie unverzichtbar ist.

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1 Sehr geehrte Eltern, dieser Fragebogen gibt Ihnen die Möglichkeit in aller Ruhe über sämtliche Geschehnisse in und rund um den Körper Ihres Kindes nachzudenken vieles gerät in Vergessenheit, weil es für sich betrachtet unwichtig scheint. In Summe ergibt dies jedoch ein sehr persönliches, individuelles Bild, welches für eine ganzheitliche Diagnostik und Therapie unverzichtbar ist. Allgemeine Daten Name: Adresse: Geb.Datum: Telefon.Privat/Mobil: Büro: Beruf: Kasse: Zusatzversicherung: Geschwister: Sozialversicherungsnummer nur Spital mit Ordinationshonorar für Alternativmedizin Sie sind auf mich aufmerksam geworden durch: Überweisung von Dr. Internet, gefunden über Empfehlung von Patient Telefonbuch Die derzeitigen Beschwerden Ihres Kindes, welche Sie zu mir führen, sind: (Reihung nach Wichtigkeit): Welche Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel nimmt es derzeit ein? Erwähnenswerte Krankheiten in seiner Familie: Hat Ihr Kind jemals Antibiotika und/oder Cortison genommen? Wann, warum und wie lange? Sind Allergien bekannt? Wenn ja seit wann und wogegen? Wurde ein Allergiepass ausgestellt? AUGEN Ihr Kind trägt Brillen, Kontaktlinsen MANDELN

2 gehäufte Entzündungen (Angina) mit/ohne Antibiotika behandelt operative Entfernung mit Lebensjahren Fremdkörpergefühl, Klossgefühl im Hals, Mundgeruch NASE/NEBENHÖHLEN Chronischer Schnupfen, mehr rechts/links, beidseits Nasennebenhöhlenentzündung: mit/ohne Antibiotika behandelt Heuschnupfen Nasenpolypen Nasenscheidewandverbiegung, Operation OHREN Mittelohrentzündung; mit/ohne Antibiotika behandelt Ohrensausen (Tinnitus) re/li, ständig, wechselnd ZÄHNE meine Füllungen sind aus Amalgam Gold Kunststoff /Keramik Anzahl aller Amalgamfüllungen: derzeit: früher: Nach Entfernung der Amalgame erfolgte eine Schwermetall-Ausleitung es gibt Wurzelbehandlung/en, bei den Zähnen: es gibt Wurzelspitzenresektion/en, bei den Zähnen: Weisheitszähne: noch nicht durchgebrochen querliegend entfernt schmerzhaft weiß nicht gelegentlich muckender Zahn: Zahnfleischbluten Zahnfleischschwund letzter Zahnarztbesuch war am bei Dr. Ihr Kind ist/war in Kieferorthopädischer Behandlung (Zahnregulierung) knirschen bzw. kauen im Schlaf Muskelverspannungen der Kaumuskulatur Kieferknacken Muskelverspannungen im Nacken-Schulterbereich MAGEN/DARM wechselnde Stuhlqualität zwischen weich und fest täglich Stuhl: einmal mehrmals ständiger Durchfall ständige Verstopfung benötigt Abführmittel Darmkrämpfe derzeit früher gehabt Blähungen Heißhunger auf Süß Blinddarmreizung/ Operation im Jahr: Darmentzündung Analfissuren Afterjucken Nahrungsmittelallergie/Unverträglichkeit: getestet: schulmedizinisch/mit der Methode /vermutet Wieviel Flüssigkeit pro Tag nimmt Ihr Kind zu sich und woraus setzt sich diese zusammen? Litt es jemals bei einer Reise an einem Magen /Darm-Infekt? Land: Jahr: Hatte Ihr Kind jemals einen Infekt durch Parasiten?

3 LEBER/GALLENBLASE/BAUCHSPEICHELDRÜSE Diabetes mellitus (Typ I) Entzündung Steine NIERE/BLASE HAUT Entzündungen juckende, schmerzende Stellen Neurodermitis Psoriasis Hautpilz BRUST, HERZ und KREISLAUF Bronchitis Asthma Lungenentzündung Blutdruck-Störungen Herzerkrankung, Diagnose: SCHILDDRÜSE festgestellte Funktionsstörung KNOCHEN Brüche offen geschlossen, von: Osteoporose seit Schmerzhafte Steißbeinprellung Bestätigt durch: NARBEN durch folgende Operationen: durch Verletzungen an: Furunkel, Karbunkel, Abszesse, lange dauernde Eiterungen Fremdkörper (Splitter, Implantat, Herzschrittmacher) Ist das Berühren des Nabels für Ihr Kind unangenehm? PSYCHE Ihr Kind ist/war in psychotherapeutischer Begleitung? Bekam es jemals Medikamente, welches auf sein Gemüt einen speziellen Einfluss hatte? Ihr Kind schläft: gut ein schlecht ein gut durch ich wache öfters auf mit Schlafmittel ohne Schlafmittel Gab es auf eine Impfung jemals eine Reaktion (Müdigkeit, Fieber, Schwellung an der Einstichstelle,...)? ja, bei der Impfung

4 Betreiben Ihr Kind Sport? ja, pro Woche / Monat Haben Sie Haustiere? ja Gibt es in Ihrem Wohn/Arbeitsumfeld Schimmelpilze? ja Wie war die Geburt? spontan Kaiserschnitt Zange Hat Ihr Kind die Entwicklungsschritte liegen, sitzen, krabbeln, gehen durchgemacht? ja es fehlte Hat Ihr Kind als Säugling öfters erbrochen? ja Haben Sie Ihr Kind gestillt? Wie lange und womit? Wie lange Womit Gibt es Schulschwierigkeiten? Welcher Art? Bitte bringen Sie den Fragebogen, Befunde, Röntgenbilder sowie alle Medikamente in die Ordination mit. Sollten Sie eine Austestung mit Applied Kinesiology wünschen bitten wir Sie als Vorbereitung folgende Punkte zu beachten: nehmen Sie bereits am Vorabend alle Metallgegenstände vom Körper ab (Uhren, Schmuck, Piercing,...) kommen Sie möglichst unparfumiert (ohne Deo, Parfum,...) verwenden Sie möglichst bügelfreie Unterwäsche nehmen Sie alle Präparate und Medikamente die Sie zur Zeit einnehmen mit kommen Sie nüchtern 5 Stunden zuvor sollten keine Mahlzeiten konsumiert werden, Wasser und ungezuckerte Tees können und sollen getrunken werden, Kinder können Reis in jeder Form zu sich nehmen Reisschleim, Reiswaffeln, Reismilch sollten Sie im Besitz einer (vom Zahnarzt/Kieferorthopäden verordneten) Schiene bzw. von Einlagen sein, bitte mitnehmen. Säuglinge/Kleinkinder werden über die Mutter/den Vater getestet Haben Sie noch Fragen, kontaktieren Sie bitte unser Sekretariat Montag-Donnerstag zwischen unter der Telefonnummer 01/ oder senden uns eine . Wir freuen uns auf Ihr Kommen, Dr. med. univ. Sonja Schwinger Praxis für ganzheitliche Medizin Obkirchergasse 38/4/1, 1190 Wien A

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