EIGENBERICHT. Vielen Dank! Seite 1 von 6

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1 EIGENBERICHT Um schon zu Beginn einer Zusammenarbeit ein gutes Verständnis für Ihre Anliegen und für Ihre Potenziale zu bekommen, bitten wir Sie um das Erstellen eines Eigenberichtes und das Ausfüllen des Formbogens. Falls Sie und/oder wir Fragen dazu haben sollten oder etwas noch klarer verstehen wollen, können wir das im Vorfeld direkt im persönlichen Kontakt oder telefonisch besprechen. Wir bitten Sie um die Beantwortung der Punkte 1 bis 5 auf circa 3 DIN-A4-Seiten, nach Möglichkeit bitte maschinengeschrieben. Die Fragen zur körperlichen Vorgeschichte unter Punkt 6 beantworten Sie bitte direkt in diesem Eigenbericht. Vielen Dank! Seite 1 von 6

2 1. Lebensgeschichte a) Was waren wichtige, prägende, stärkende, ermutigende und aufbauende, aber auch belastende Lebensereignisse? b) Wie haben Sie die Familienatmosphäre erlebt? c) Wie haben Sie Ihre berufliche Entwicklung erlebt? d) Welche Glaubens- und Leitsätze haben sie? Gab es prägende Beziehungserfahrungen und Lebenskrisen? e) Leben Sie zurzeit in einer Partnerschaft? Haben Sie Kinder? Wie ist die Beziehung? 2. Aktuelle Situation und Symptomatik a) Haben Sie zurzeit Beschwerden (seelisch, körperlich zum Beispiel Schmerzen, Antriebslosigkeit, Bluthochdruck, Traurigkeit etc.)? b) Da es immer wieder Unterschiede gibt, die wertvolle, hilfreiche Hinweise geben können: Verändern sich diese Beschwerden (in welchen Situationen sind diese deutlicher, in welchen weniger stark)? c) Können Sie auf diese Beschwerden Einfluss nehmen und aktive Beiträge zu Veränderung (in Richtung besser oder schlechter) leisten? d) Beeinträchtigen die genannten Beschwerden Ihr alltägliches Leben (zum Beispiel berufliche Situation, Auswirkungen auf Beziehung etc.) oder beeinflusst Ihr Alltag umgekehrt auch Ihre Beschwerden? e) Haben Sie psychotherapeutische Vorerfahrung? Was erschien Ihnen hilfreich? f) Zur Vervollständigung der (körperlichen) Vorgeschichte bitten wir sie, den beigefügten Anhang auszufüllen! 3. Kraftquellen, Ressourcen Wir sehen die Ausrichtung von Aufmerksamkeit auf Kompetenzmuster, hilfreiche Erfahrungen im bisherigen Erleben, erfolgreiche Bewältigungsstrategien, Bewahrenswertes etc. als wesentliche Basis für Veränderungsprozesse an. Sie kann Kraft und Ermutigung bewirken. Deshalb: a) Was ist gut an mir? Was finde ich gut an mir? b) Was soll sich während des stationären Aufenthaltes nicht ändern, weil ich es jetzt schon als wertvoll und hilfreich erlebe? Seite 2 von 6

3 4. Ziele, Visionen a) Haben Sie schon eine Ahnung, was Sie während des Aufenthaltes verändern wollen? b) Was wäre ein gewünschtes Ergebnis? c) Wie können wir Sie dabei unterstützen? d) Was soll hier nicht passieren? 5. Ihr Weg zu uns a) Wie sind Sie auf das systelios Gesundheitszentrum aufmerksam geworden? b) Wer hat Sie hierher zugewiesen? c) Wie viel Zeit steht Ihnen für die Arbeit an Ihren Zielen zur Verfügung? 6. Anhang: körperliche Vorgeschichte Größe: Gewicht: cm kg a) Kennen Sie eines oder mehrere dieser Symptome? (bitte ankreuzen) o Schwindel o Gleichgewichtsstörungen o Ohrgeräusche o Lichtempfindlichkeit o Lärmempfindlichkeit o Kloßgefühl im Hals o Engegefühl in der Brust o Kurzatmigkeit o Herzklopfen/Herzrasen o Appetitlosigkeit o Heißhungerattacken o Bauchschmerzen o Übelkeit o Verstopfung o Durchfall o erhöhter Harndrang o nächtliches Wasserlassen o sexuelle Probleme o Juckreiz o Schmerzen Seite 3 von 6

4 b) Sind bei Ihnen akute oder chronische Erkrankungen/Operationen bekannt? Krankheit/Operation wann c) Welche Medikamente nehmen Sie? Medikament Dosierung seit wann d) Rauchen Sie? Wie viel? Seit wann? e) Trinken Sie Alkohol? Wie viel und wie oft? f) Haben Sie Erfahrung mit der Einnahme von Drogen? Welche? Seite 4 von 6

5 g) Haben Sie Allergien? h) Nehmen Sie Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch? Wann zuletzt? (zum Beispiel Darmspiegelung, gynäkologische und urologische Vorsorge?) i) Ist Ihr Impfstatus bekannt bzw. aktuell? j) Gynäkologische Vorgeschichte Waren Sie schon einmal schwanger? Wie sind die Geburten verlaufen? Gab es Fehlgeburten oder Abbrüche? Wie verhüten Sie? Wie war das letzte Vorsorgeergebnis? Wann war Ihre allererste Periode? Wann war Ihre letzte Periode? Seite 5 von 6

6 k) Gibt es in Ihrer Familie Erkrankungen? (Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Krankheiten, Krebserkrankungen, Suchterkrankungen, seelische Erkrankungen usw.) Eltern Geburtsjahr Erkrankung Großeltern Geburtsjahr Erkrankung Geschwister Geburtsjahr Erkrankung Kinder Geburtsjahr Erkrankung In der Regel nehmen wir kurz telefonisch Kontakt mit Ihnen auf, um Ihren Aufenthalt gut zu bahnen. Bitte teilen Sie uns Ihre -Adresse, Postadresse und vor allem Ihre Telefonnummer mit passenden Zeiten für einen möglichen Rückruf mit. Vielen Dank! Seite 6 von 6