Anamnesebogen für Klienten und Patienten

Transkript

1 Anamnesebogen für Klienten und Patienten Liebe Klientin, Lieber Klient, Datum dieser Fragebogen dient der Vorbereitung unserer gemeinsamen Termine. Um unsere Gesprächszeit effektiv nutzen zu können, bitte ich Sie, mir bereits im Vorfeld ein Bild über die Themenbereiche zu vermitteln, die für Sie von Bedeutung und Interesse sind. Bitte nehmen Sie sich etwas Zeit, um die nachfolgenden Fragen zu beantworten. Selbstverständlich werden alle Ihre Angaben mündliche und schriftliche - absolut vertraulich behandelt. Angelehnt an die Schweigepflicht für Ärzte unterliegen auch psychotherapeutisch tätige Heilpraktiker der Allgemeinen Schweigepflicht. Alle Ihre Angaben werden vertraulich behandelt, sind jedoch aus rechtlichen Gründen dokumentationspflichtig und werden daher in die Klientenakte aufgenommen. Wenn Sie bei bestimmten Fragen unsicher sind, überspringen Sie diese. Offene Fragen klären wir bei Bedarf im persönlichen Gespräch. Für zusätzliche Angaben verwenden Sie bitte gerne eigene Blätter. Herzlichen Dank! Allgemeine Angaben zur Person Vorname und Nachname: Anschrift: Telefon und Alter: Beruf: Wie wurden Sie auf meine Praxis aufmerksam (z. B. Veranstalung, Internet, Zeitung, Empfehlung etc): 1

2 Beschreibung der derzeitigen Problematik bzw. Beschwerden 1. Unterstreichen Sie bitte, welche der folgenden Beschreibungen aktuell auf Sie zutreffen: Müdigkeit - berufliche Probleme kann nicht verzeihen - Angst Rededrang Minderwertigkeitsgefühle Schlaflosigkeit übermäßiger Ehrgeiz - Magenbeschwerden Drogenkonsum Alpträume unzufrieden mit mir selbst unzufrieden mit meinem Partner - übermäßig ehrgeizig - familiäre Probleme Konzentrationsstörungen finanzielle Probleme - Einsamkeit übermäßiger Alkoholgenuss Spannungszustände Kopfschmerzen - Depressionen - sexuelle Probleme viele ungelöste Konflikte Schüchternheit übermäßiges Schwitzen Selbstmordgedanken - unfähig, mich zu entspannen ich schlucke viele Medikamente - Verletzungen in der Partnerschaft - Stress Heißhunger Drogenkonsum Schuldgefühle Zittern mir drängen sich Gedanken auf, die ich ausführen muss keine Interessen - 2. Unterstreichen Sie bitte die Gefühle, die aktuell auf Sie zutreffen: hässlich zuversichtlich ruhelos - ohne Zuversicht wertlos habe ein Gefühl der Gefühllosigkeit schwach- inkompetent ängstlich abstoßend ungeliebt mitleidsvoll attraktiv missverstanden habe ein schlechtes Gewissen schreckliche Gedanken feindselig zu nichts zu gebrauchen naiv böse traurig und deprimiert überfordert aggressiv verwirrt unverstanden vorwurfsvoll überlegt isoliert feige intelligent deformiert alt vital souverän hasserfüllt gelangweilt gnädig dumm - gleichgültig Sonstiges: 3. Bitte kreuzen Sie auf der Skala an, wie sehr Sie sich in folgenden Lebensbereichen durch Ihre Probleme eingeschränkt fühlen: Arbeit Alltag Familie Sexualität Freizeit Leistungsfähigkeit 2

3 4. Was tun Sie, wenn es Ihnen schlecht geht? Wie schöpfen Sie Kraft? 5. Was sind Ihre Hobbies und Interessen? Womit verbringen Sie Ihre Freizeit? 6. Trinken Sie Alkohol und, wenn ja, wie häufig? 7. Welche Genuss- oder Rauschmittel konsumieren Sie? 3

4 Körperliche Beschwerden und Erkrankungen (wird behandelt: ja / nein) (wird behandelt: ja / nein) 8. Bei welchen Ärzten oder Therapeuten sind Sie derzeit in Behandlung? 9. Welche Medikamente nehmen Sie derzeit ein? 4

5 Angaben zur Partnerschaft / Ehe Familienstand: Alter des Partners: Beruf des Partners: Dauer der Partnerschaft: Kinder: 10. Welche partnerschaftlichen Themenbereiche möchten Sie vorrangig ansprechen? Wo liegen konkrete Problemstellungen vor? 5

6 Fragen zur Lebensgeschichte 11. Bei wem sind Sie aufgewachsen? 12. Wie glücklich war Ihre Kindheit? sehr glücklich sehr unglücklich 13. Wie sehr glauben Sie, wurden Sie von Ihrer Mutter geliebt? sehr viel sehr wenig 14. Wie sehr glauben Sie, wurden Sie von Ihrem Vater geliebt? sehr viel sehr wenig 15. Wie viele Geschwister haben Sie? Wie alt sind diese? Wie war die Beziehung zu den Geschwistern? 16. Bitte beschreiben Sie kurz den Erziehungsstil Ihrer Eltern (Belohnungen, Bestrafungen, Regeln, Freiheiten, etc.) 6

7 17. Welche besonderen Lebensereignisse haben Sie in Ihrer Kindheit erlebt (Scheidung der Eltern, schwere Krankheiten, Todesfälle, Unfälle etc.)? 18. Wie beurteilen Sie den Zusammenhang zwischen Ihren heutigen Problemen und Ihrer Kindheit? Oder gibt es keinen Zusammenhang? 19. Wie ist in Ihrer Herkunftsfamilie mit dem Thema Sexualität umgegangen worden (gar nicht, tabuisierend, moralisierend, strafend, aufgeklärt, offen etc.)? 20. Wie gerne möchten Sie das Thema Sexualität offen in der Beratung ansprechen? sehr gerne weiß noch nicht gar nicht eventuelle Anmerkungen: 7

8 Sonstige Fragen 21. Welche Rolle spielt Religion / Spiritualität in Ihrem Leben? 22. Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Wohnsituation? 23. Welchen Stellenwert hat Ihr Beruf in Ihrem Leben? 24. Haben Sie finanzielle Sorgen? Welche Rolle spielt Geld für Sie ganz persönlich? 25. Wie sieht Ihr Freundes- und Bekanntenkreis aus? 8

9 26. In welchen Bereichen liegen Ihrer Meinung nach Ihre ganz persönlichen Stärken? 27. Formulieren Sie Ihre Erwartungen an diese Beratung? Welches sind Ihre konkreten Ziele? 28. Woran würden Sie zuerst erkennen, dass Sie dem gewünschten Ziel näher kommen? Was müsste geschehen, dass Sie dies erkennen? 29. Was würde sich für Sie Wesentliches ändern, wenn Sie ihre Probleme ganz los wären? 30. Was würden Sie sonst noch in Ihrem Leben verändern wollen? 9