Anamnesebogen Streng Vertraulich

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1 Anamnesebogen Streng Vertraulich DIE GESETZLICHE SCHWEIGEPFLICHT, DER AUCH ICH UNTERLIEGE, SOWIE DAS VERTRAUEN MEINER KLIENTEN, NEHME ICH SEHR ERNST. SO ERFÄHRT VON MIR NIEMAND, ABSOLUT NIEMAND, OHNE IHR EINVERSTÄNDNIS IRGENDETWAS AUS UNSEREN GESPRÄCHEN, AUCH NICHT, DASS SIE BEI MIR WAREN. ALLE UNTERLAGEN UND AUFZEICHNUNGEN ÜBER UNSERE GESPRÄCHE WERDEN UNZUGÄNGLICH FÜR DRITTE SICHER VERWAHRT. [1] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

2 Liebe Klientin, lieber Klient, dieser Fragebogen dient der Vorbereitung unserer Zusammenarbeit. Indem Sie ihn vollständig und sorgfältig ausfüllen, können wir Ihr ZIEL und worum es Ihnen geht, schneller erreichen. Ich weiß, die Beantwortung einiger dieser Fragen mag Ihnen vielleicht ein wenig unangenehm sein, doch hilft uns dieser Fragebogen dabei Zeit zu sparen und ermöglicht mir, mir bereits ein erstes Bild von Ihnen und Ihrer derzeitigen Situation zu machen. Selbstverständlich wird alles was Sie schreiben ABSOLUT VERTRAULICH behandelt. ALLE IHRE ANGABEN FALLEN SELBSTVERSTÄNDLICH UNTER MEINE SCHWEIGEPFLICHT! Name:... Geburtsdatum: derzeitiger Beruf:.. Schulbildung:... erlernter Beruf:... Beschreibung Ihrer aktueller Beschwerden und Erkrankungen unterstreichen sie oder markieren Sie bitte, welche der folgenden Beschreibungen aktuell auf Sie zutreffen: depressive Verstimmungen - Rededrang - Angst im Menschenmengen überaktiv - immer fröhlich - oft den Tränen nahe - sorglos - kein Interesse/keine Freude an Aktivitäten - die Ärzte wissen nicht, woran ich leide - rastlos - Angst das Haus zu verlassen - manchmal nehme ich meine Umgebung als lieblos war - Angst zu reisen - sehr schnell ablenkbar - ich habe das Gefühl "neben mir zu stehen" - die Ärzte nehmen meine Beschwerden nicht ernst - mein Körper ist mir fremd - unsicher und gehemmt im Umgang mit anderen Menschen - Angst sich zu blamieren - manchmal habe ich das Gefühl, meine Umgebung sei unwirklich - emotionale Taubheit unruhig - Selbstmordgedanken - plötzliche Angstanfälle ohne Grund - Suizidversuche - dauerhaft Angst - mir drängen sich Handlungen auf, die ich ausführen muss - müde - kraftlos - ich fühle mich wertlos - meine Gefühle kommen mir oft fremd vor - ich kann mich oft nur schwer an Dinge erinnern - ständig nervös - ich habe Schuldgefühle - mir drängen sich Gedanken auf, die ich ausführen muss - Konzentrationsprobleme - ich kann mich oft nicht entscheiden - Angst zu sterben - Herzrasen - Schmerzen in der Brust - Schlaflosigkeit - Schmerzen im Rücken/in den Schultern/im Nacken - Gewichtszunahme - Erstickungsgefühle - Schwindel - Magenbeschwerden erhöhte Muskelspannung - meine Haut juckt/brennt/fühlt sich taub an - Gewichtsverlust - Oberbauchbeschwerden - enge Gefühl in der Brust - vermehrter Schlaf - zittern - Schweißausbrüche - Taubheitsgefühle - Kribbeln - Übelkeit Benommenheit früh morgendliches Erwachen Appetitlosigkeit verminderter Antrieb - Freudlosigkeit Interessenverlust Schwierige oder unangenehme Fragen können Sie mit einem Fragezeichen versehen und wir können darüber sprechen, sofern sie das wollen. [2] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

3 Wie wurden Sie auf meine Praxis aufmerksam? Wissen Sie, ob in ihrer Familie psychische Störungen aufgetreten sind? Und wenn ja, welche? Bitte kreuzen Sie auf der Linie an: Wie sehr fühlen Sie sich in folgenden Lebensbereichen durch Ihre Erkrankung eingeschränkt? Keine Beeinträchtigung sehr starke Beeinträchtigung Arbeit/ Ausbildung Haushalt/ Alltagserledigungen Familienleben/Partnerschaft Kontakt zu Freunden Freizeit körperliche Leistungsfähigkeit Jetzige Lebenssituation: (mit wem leben sie zusammen?) Haben Sie heute Menschen, die ihnen zur Seite stehen und sie unterstützen? Haben Sie Kinder, wie alt sind sie, gibt es Herausforderungen oder hatten Sie welche? Arbeiten Sie zurzeit, wie lange, wo? Haben Sie Ihre Berufswahl selbst getroffen, warum gerade diese? [3] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

4 Erleben Sie Ihre Arbeit als befriedigend? Haben Sie finanzielle Probleme? Wie erleben Sie Ihre momentane Beziehung oder Ehe? Gibt es dort Herausforderungen, wenn ja welche? Beschreiben Sie kurz Ihren Partner, was macht er/sie beruflich, wie alt ist er/sie, welche Eigenschaften hat er/sie: Gibt es sexuelle Schwierigkeiten? Gab es früher sexuelle Schwierigkeiten? Wie viele Geschwister haben sie (Altersunterschied)? [4] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

5 Wie war das Verhältnis unter den Geschwistern, welche Stellung hatten sie? als sehr glücklich als sehr unglücklich Wie erinnern Sie Ihre Kindheit? Wie waren sie als Kind, beschreiben sie sich kurz: Wissen Sie von Auffälligkeiten, als ihre Mutter mit ihnen schwanger war oder unter der Geburt? Waren ihre Eltern häufig oder länger krank oder hatten Sie Probleme? Leben ihre Eltern heute noch? Gab es in ihrer Kindheit psychisch bedingte Probleme wie zum Beispiel Bettnässen, stottern, Ängste oder Ähnliches? Gab es in ihrem bisherigen Leben ernste Erkrankungen oder auch Operationen, wenn nennen Sie diese bitte: [5] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

6 Haben Sie Ihre Familie in ihrer Kindheit als unterstützend empfunden? weil:..... Sehen Sie einen Zusammenhang zwischen ihren Problemen und Ihrer Kindheit? weil:..... Weitere Fragen: sehr zufrieden sehr unzufrieden Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer derzeitigen Wohnsituation? sehr gut sehr schlecht Wie Kommen Sie mit Ihrem Geld aus? Eine sehr große Rolle gar keine Rolle Welche Rolle spielt Religion/Spiritualität in Ihrem Leben? [6] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

7 Sind sie krankgeschrieben? seit:. Sind Sie arbeitsunfähig? seit:. Haben Sie einen Rentenantrag gestellt? Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis? Hier haben Sie die Möglichkeit für die Therapie wichtige Themen anzuführen: Sehen Sie einen Zusammenhang zwischen ihren Problemen und ihre Schulzeit? Sehen Sie einen Zusammenhang zwischen ihren Problemen ihren Beruf? Trinken Sie regelmäßig (täglich oder mehrmals wöchentlich Alkohol? Zu welchen Anlässen oder Gelegenheiten trinken Sie Alkohol? Hat Ihnen schon jemand geraten mit dem Trinken aufzuhören? Haben Sie öfter morgens oder schon bei der Arbeit getrunken? [7] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

8 Sind Sie Ihrer Schule oder Arbeit schon einmal ferngeblieben, weil sie am Abend zuvor getrunken hatten? Haben oder hatten sie Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Menschen, wenn/weil sie getrunken haben? Neigen Sie zu aggressivem Verhalten wenn Sie Alkohol trinken? Welche Medikamente nehmen Sie ein? Rauchen sie, wenn ja wie viel? Haben Sie Erfahrungen mit Drogen, wenn ja mit welchen? Essen Sie öfters größere Mengen an Lebensmitteln? Haben Sie Schwierigkeiten ihre Essensmengen zu kontrollieren? Nehmen Sie Abführmittel zur Gewichtskontrolle oder bringen sie sich selbst zum Erbrechen? Fasten Sie öfter, haben sie Gewichtsschwankungen oder treiben sie extrem viel Sport? [8] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

9 1. Was wollen Sie erreichen? Welches sind Ihre Ziele für unsere gemeinsame Zusammenarbeit? Ich würde Sie bitten formulieren Sie nicht was Sie NICHT wollen, sondern schreiben Sie wirklich WAS Sie mit meiner Hilfe erreichen wollen? Ich werde Sie sehr ausführlich und detailliert danach fragen: Wenn das Problem oder die Probleme zu Ihrer Zufriedenheit gebessert oder gelöst sind, wenn Sie also am Ende unserer Zusammenarbeit sagen würden: Danke Herr Lienert, ich bin jetzt genau da, wo ich hin wollte. Wo Sind Sie dann? Wie sind Sie dann? Wie sind dann Ihre zwischenmenschlichen Beziehungen? Ihre Arbeit, Ihre Freizeit? 2. Was haben Sie schon alles getan, um Ihr Ziel zu erreichen und/oder das Problem zu lösen? Und mit welchem Erfolg? Das interessiert mich, weil ich aus Ihren Antworten erkennen kann, was Sie an Erfahrungen gesammelt haben und wie Sie das Problem vielleicht schon bessern konnten. Vielleicht haben Sie auch etwas getan das Ihnen keinerlei Verbesserung brachte. Auch dafür Interessiere ich mich, weil ich mit Ihnen solche Verschlimmbesserungen künftig vermeiden möchte. 3. Wenn Sie drei Wünsche frei hätten, was würden Sie sich wünschen? Vielen Dank für Ihr Vertrauen und Ihre Mitarbeit!! [9] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

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