Anamnesebogen Streng Vertraulich

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Anamnesebogen Streng Vertraulich"

Transkript

1 Anamnesebogen Streng Vertraulich DIE GESETZLICHE SCHWEIGEPFLICHT, DER AUCH ICH UNTERLIEGE, SOWIE DAS VERTRAUEN MEINER KLIENTEN, NEHME ICH SEHR ERNST. SO ERFÄHRT VON MIR NIEMAND, ABSOLUT NIEMAND, OHNE IHR EINVERSTÄNDNIS IRGENDETWAS AUS UNSEREN GESPRÄCHEN, AUCH NICHT, DASS SIE BEI MIR WAREN. ALLE UNTERLAGEN UND AUFZEICHNUNGEN ÜBER UNSERE GESPRÄCHE WERDEN UNZUGÄNGLICH FÜR DRITTE SICHER VERWAHRT. [1] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

2 Liebe Klientin, lieber Klient, dieser Fragebogen dient der Vorbereitung unserer Zusammenarbeit. Indem Sie ihn vollständig und sorgfältig ausfüllen, können wir Ihr ZIEL und worum es Ihnen geht, schneller erreichen. Ich weiß, die Beantwortung einiger dieser Fragen mag Ihnen vielleicht ein wenig unangenehm sein, doch hilft uns dieser Fragebogen dabei Zeit zu sparen und ermöglicht mir, mir bereits ein erstes Bild von Ihnen und Ihrer derzeitigen Situation zu machen. Selbstverständlich wird alles was Sie schreiben ABSOLUT VERTRAULICH behandelt. ALLE IHRE ANGABEN FALLEN SELBSTVERSTÄNDLICH UNTER MEINE SCHWEIGEPFLICHT! Name:... Geburtsdatum: derzeitiger Beruf:.. Schulbildung:... erlernter Beruf:... Beschreibung Ihrer aktueller Beschwerden und Erkrankungen unterstreichen sie oder markieren Sie bitte, welche der folgenden Beschreibungen aktuell auf Sie zutreffen: depressive Verstimmungen - Rededrang - Angst im Menschenmengen überaktiv - immer fröhlich - oft den Tränen nahe - sorglos - kein Interesse/keine Freude an Aktivitäten - die Ärzte wissen nicht, woran ich leide - rastlos - Angst das Haus zu verlassen - manchmal nehme ich meine Umgebung als lieblos war - Angst zu reisen - sehr schnell ablenkbar - ich habe das Gefühl "neben mir zu stehen" - die Ärzte nehmen meine Beschwerden nicht ernst - mein Körper ist mir fremd - unsicher und gehemmt im Umgang mit anderen Menschen - Angst sich zu blamieren - manchmal habe ich das Gefühl, meine Umgebung sei unwirklich - emotionale Taubheit unruhig - Selbstmordgedanken - plötzliche Angstanfälle ohne Grund - Suizidversuche - dauerhaft Angst - mir drängen sich Handlungen auf, die ich ausführen muss - müde - kraftlos - ich fühle mich wertlos - meine Gefühle kommen mir oft fremd vor - ich kann mich oft nur schwer an Dinge erinnern - ständig nervös - ich habe Schuldgefühle - mir drängen sich Gedanken auf, die ich ausführen muss - Konzentrationsprobleme - ich kann mich oft nicht entscheiden - Angst zu sterben - Herzrasen - Schmerzen in der Brust - Schlaflosigkeit - Schmerzen im Rücken/in den Schultern/im Nacken - Gewichtszunahme - Erstickungsgefühle - Schwindel - Magenbeschwerden erhöhte Muskelspannung - meine Haut juckt/brennt/fühlt sich taub an - Gewichtsverlust - Oberbauchbeschwerden - enge Gefühl in der Brust - vermehrter Schlaf - zittern - Schweißausbrüche - Taubheitsgefühle - Kribbeln - Übelkeit Benommenheit früh morgendliches Erwachen Appetitlosigkeit verminderter Antrieb - Freudlosigkeit Interessenverlust Schwierige oder unangenehme Fragen können Sie mit einem Fragezeichen versehen und wir können darüber sprechen, sofern sie das wollen. [2] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

3 Wie wurden Sie auf meine Praxis aufmerksam? Wissen Sie, ob in ihrer Familie psychische Störungen aufgetreten sind? Und wenn ja, welche? Bitte kreuzen Sie auf der Linie an: Wie sehr fühlen Sie sich in folgenden Lebensbereichen durch Ihre Erkrankung eingeschränkt? Keine Beeinträchtigung sehr starke Beeinträchtigung Arbeit/ Ausbildung Haushalt/ Alltagserledigungen Familienleben/Partnerschaft Kontakt zu Freunden Freizeit körperliche Leistungsfähigkeit Jetzige Lebenssituation: (mit wem leben sie zusammen?) Haben Sie heute Menschen, die ihnen zur Seite stehen und sie unterstützen? Haben Sie Kinder, wie alt sind sie, gibt es Herausforderungen oder hatten Sie welche? Arbeiten Sie zurzeit, wie lange, wo? Haben Sie Ihre Berufswahl selbst getroffen, warum gerade diese? [3] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

4 Erleben Sie Ihre Arbeit als befriedigend? Haben Sie finanzielle Probleme? Wie erleben Sie Ihre momentane Beziehung oder Ehe? Gibt es dort Herausforderungen, wenn ja welche? Beschreiben Sie kurz Ihren Partner, was macht er/sie beruflich, wie alt ist er/sie, welche Eigenschaften hat er/sie: Gibt es sexuelle Schwierigkeiten? Gab es früher sexuelle Schwierigkeiten? Wie viele Geschwister haben sie (Altersunterschied)? [4] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

5 Wie war das Verhältnis unter den Geschwistern, welche Stellung hatten sie? als sehr glücklich als sehr unglücklich Wie erinnern Sie Ihre Kindheit? Wie waren sie als Kind, beschreiben sie sich kurz: Wissen Sie von Auffälligkeiten, als ihre Mutter mit ihnen schwanger war oder unter der Geburt? Waren ihre Eltern häufig oder länger krank oder hatten Sie Probleme? Leben ihre Eltern heute noch? Gab es in ihrer Kindheit psychisch bedingte Probleme wie zum Beispiel Bettnässen, stottern, Ängste oder Ähnliches? Gab es in ihrem bisherigen Leben ernste Erkrankungen oder auch Operationen, wenn nennen Sie diese bitte: [5] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

6 Haben Sie Ihre Familie in ihrer Kindheit als unterstützend empfunden? weil:..... Sehen Sie einen Zusammenhang zwischen ihren Problemen und Ihrer Kindheit? weil:..... Weitere Fragen: sehr zufrieden sehr unzufrieden Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer derzeitigen Wohnsituation? sehr gut sehr schlecht Wie Kommen Sie mit Ihrem Geld aus? Eine sehr große Rolle gar keine Rolle Welche Rolle spielt Religion/Spiritualität in Ihrem Leben? [6] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

7 Sind sie krankgeschrieben? seit:. Sind Sie arbeitsunfähig? seit:. Haben Sie einen Rentenantrag gestellt? Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis? Hier haben Sie die Möglichkeit für die Therapie wichtige Themen anzuführen: Sehen Sie einen Zusammenhang zwischen ihren Problemen und ihre Schulzeit? Sehen Sie einen Zusammenhang zwischen ihren Problemen ihren Beruf? Trinken Sie regelmäßig (täglich oder mehrmals wöchentlich Alkohol? Zu welchen Anlässen oder Gelegenheiten trinken Sie Alkohol? Hat Ihnen schon jemand geraten mit dem Trinken aufzuhören? Haben Sie öfter morgens oder schon bei der Arbeit getrunken? [7] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

8 Sind Sie Ihrer Schule oder Arbeit schon einmal ferngeblieben, weil sie am Abend zuvor getrunken hatten? Haben oder hatten sie Schwierigkeiten im Umgang mit anderen Menschen, wenn/weil sie getrunken haben? Neigen Sie zu aggressivem Verhalten wenn Sie Alkohol trinken? Welche Medikamente nehmen Sie ein? Rauchen sie, wenn ja wie viel? Haben Sie Erfahrungen mit Drogen, wenn ja mit welchen? Essen Sie öfters größere Mengen an Lebensmitteln? Haben Sie Schwierigkeiten ihre Essensmengen zu kontrollieren? Nehmen Sie Abführmittel zur Gewichtskontrolle oder bringen sie sich selbst zum Erbrechen? Fasten Sie öfter, haben sie Gewichtsschwankungen oder treiben sie extrem viel Sport? [8] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

9 1. Was wollen Sie erreichen? Welches sind Ihre Ziele für unsere gemeinsame Zusammenarbeit? Ich würde Sie bitten formulieren Sie nicht was Sie NICHT wollen, sondern schreiben Sie wirklich WAS Sie mit meiner Hilfe erreichen wollen? Ich werde Sie sehr ausführlich und detailliert danach fragen: Wenn das Problem oder die Probleme zu Ihrer Zufriedenheit gebessert oder gelöst sind, wenn Sie also am Ende unserer Zusammenarbeit sagen würden: Danke Herr Lienert, ich bin jetzt genau da, wo ich hin wollte. Wo Sind Sie dann? Wie sind Sie dann? Wie sind dann Ihre zwischenmenschlichen Beziehungen? Ihre Arbeit, Ihre Freizeit? 2. Was haben Sie schon alles getan, um Ihr Ziel zu erreichen und/oder das Problem zu lösen? Und mit welchem Erfolg? Das interessiert mich, weil ich aus Ihren Antworten erkennen kann, was Sie an Erfahrungen gesammelt haben und wie Sie das Problem vielleicht schon bessern konnten. Vielleicht haben Sie auch etwas getan das Ihnen keinerlei Verbesserung brachte. Auch dafür Interessiere ich mich, weil ich mit Ihnen solche Verschlimmbesserungen künftig vermeiden möchte. 3. Wenn Sie drei Wünsche frei hätten, was würden Sie sich wünschen? Vielen Dank für Ihr Vertrauen und Ihre Mitarbeit!! [9] Bernhard Lienert, Heilpraktiker für Psychotherapie

ANKER Anamnesebogen für Psychotherapiepatienten mit körperlichen Erkrankungen

ANKER Anamnesebogen für Psychotherapiepatienten mit körperlichen Erkrankungen ANKER Anamnesebogen für Psychotherapiepatienten mit körperlichen Erkrankungen Datum Liebe Patientin, lieber Patient, dieser Fragebogen dient der Vorbereitung unserer Therapiesitzung. Indem Sie ihn vollständig

Mehr

Anamnesebogen (Psychotherapie)

Anamnesebogen (Psychotherapie) D E N N I S R A P P P S Y C H O T H E R A P I E C O A C H I N G Anamnesebogen (Psychotherapie) Datum: Ihre Angaben fallen unter die Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt! Bitte bemühen

Mehr

Anamnesebogen Psychotherapie. (Ihre Angaben fallen unter die ärztliche Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt!!!)

Anamnesebogen Psychotherapie. (Ihre Angaben fallen unter die ärztliche Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt!!!) (Ihre Angaben fallen unter die ärztliche Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt!!!) Bitte bemühen Sie sich, den Fragebogen ausführlich und gründlich auszufüllen. Er wird nach Ihrem Gespräch

Mehr

Vorname/Name: Geburtsdatum:.. Alter: Adresse:. Anschrift und Telefonnummer Ihrer Krankenkasse und/oder Beihilfe:

Vorname/Name: Geburtsdatum:.. Alter: Adresse:. Anschrift und Telefonnummer Ihrer Krankenkasse und/oder Beihilfe: 1 Anamnesebogen: Datum:.. Sehr geehrte Klienten, dieser Anamnesefragebogen dient zur Erstellung des Berichts für die Kostenübernahme der Therapie. Er orientiert sich an der von den Gutachtern vorgegebenen

Mehr

Praxis Dr. Adam Alfred

Praxis Dr. Adam Alfred Praxis Dr. Adam Alfred Kinderarzt, Kinder- und Jugendpsychiater Homöopathie, Neurofeedback Nymphenburger Str. 156, 80634 München Tel.: 089-18951210 / Fax: 089-18951213 Sekretariat@dr-alfred.de / www.praxisalfred.de

Mehr

Anamnesebogen (SÄMTLICHE ANGABEN WERDEN VERTRAULICH BEHANDELT)

Anamnesebogen (SÄMTLICHE ANGABEN WERDEN VERTRAULICH BEHANDELT) 1 Anamnesebogen (SÄMTLICHE ANGABEN WERDEN VERTRAULICH BEHANDELT) A. Was ist das für ein Fragebogen? Die Beantwortung dieser Routinefrage hilft mir als Therapeut einen Überblick über Ihre individuelle Lebensgeschichte,

Mehr

Bitte bringen Sie zu Ihrem ersten Termin zusätzlich ärztliche Befunde und Untersuchungsergebnisse mit.

Bitte bringen Sie zu Ihrem ersten Termin zusätzlich ärztliche Befunde und Untersuchungsergebnisse mit. Praxis für Hypnose-und Psychotherapie -Heilpraktikerin für Psychotherapie- Manuela Andrä Krumme Str. 26 31655 Stadthagen Tel.: 05721/9333992 Fax 05721/9333975 Mobil: 01605574404 Sie erreichen mich telefonisch

Mehr

Ein Fragebogen zum Selbsttest bei psychischen Problemen

Ein Fragebogen zum Selbsttest bei psychischen Problemen Ein Fragebogen zum Selbsttest bei psychischen Problemen Der folgende Fragebogen enthält Aussagen über Beschwerden und Probleme, die bei vielen Menschen im Laufe des Lebens auftreten. Dabei beschränken

Mehr

Fragebogen zur Lebensgeschichte

Fragebogen zur Lebensgeschichte Psychologischer Psychotherapeut Hohenstaufenring 8, 50674 Köln Fragebogen zur Lebensgeschichte Anonymisierungscode: Alter: Ausfülldatum dieses Fragebogens: Lieber Patient, Dieser Fragebogen dient mir als

Mehr

Eingangsfragebogen. 1. Persönliche Daten

Eingangsfragebogen. 1. Persönliche Daten Heiltherapie Beate Bauer Psychotherapeutische Heilpraktikerin Düsseldorfer Str. 12 51379 Leverkusen Tel: 01573-8193129 Eingangsfragebogen Ich möchte Sie ganz herzlich bitten, den nachfolgenden Eingangsfragebogen

Mehr

Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. A u f n a h m e b o g e n

Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie. A u f n a h m e b o g e n Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Hegau-Bodensee-Klinikum Photo, falls zur Hand A u f n a h m e b o g e n Name : Ihr Geburtsdatum : Heutiges Datum: Anschrift: Telefonnummer/Handynummer:

Mehr

50 Fragen, um Dir das Rauchen abzugewöhnen 1/6

50 Fragen, um Dir das Rauchen abzugewöhnen 1/6 50 Fragen, um Dir das Rauchen abzugewöhnen 1/6 Name:....................................... Datum:............... Dieser Fragebogen kann und wird Dir dabei helfen, in Zukunft ohne Zigaretten auszukommen

Mehr

Qualitätssicherungsverfahren

Qualitätssicherungsverfahren Qualitätssicherungsverfahren der Gesetzlichen Krankenkassen Patientenbogen Indikationsbereich Psychische und psychosomatische Erkrankungen Fragebogen zur psychosozialen Gesundheit Rehabilitations - Beginn

Mehr

Allgemeiner Fragebogen zu Therapiebeginn

Allgemeiner Fragebogen zu Therapiebeginn 1 NAME: Datum: Allgemeiner Fragebogen zu Therapiebeginn Das Ziel dieses Fragebogens besteht darin, ein umfassendes Bild von der Umwelt zu bekommen, in der Sie leben und in der Sie aufgewachsen sind. In

Mehr

Praxis für integrative Therapie

Praxis für integrative Therapie Praxis für integrative Therapie Alexander Reich Diplom Psychologe und Heilpraktiker Käthe-Niederkirchner-Str.23 10407 Berlin Gestalttherapie Körperpsychotherapie Traumatherapie mit Brainspotting und EMDR

Mehr

Anamnesebogen. Allgemeines. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!

Anamnesebogen. Allgemeines. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Seite: 1/11 Anamnesebogen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Ich bitte Sie unten stehenden Fragebogen auszufüllen um mir zu helfen Sie schon vor unserem Termin in der Ordination kennenzulernen

Mehr

Fragebogen zur Lebensgeschichte und Problematik

Fragebogen zur Lebensgeschichte und Problematik Fragebogen zur Lebensgeschichte und Problematik Ausgefüllt von: am Angaben zum Kind Vor- und Nachname des Kindes: Geburtsdatum: Geschlecht: männl. weibl. Anschrift (ggf. Einrichtung): Sorgeberechtigt:

Mehr

Tag der offenen Tür, 9. Oktober 2004. Psychiatrie erleben und verstehen. Depression. erkennen und behandeln. Klaus-Thomas Kronmüller

Tag der offenen Tür, 9. Oktober 2004. Psychiatrie erleben und verstehen. Depression. erkennen und behandeln. Klaus-Thomas Kronmüller Tag der offenen Tür, 9. Oktober 2004 Psychiatrie erleben und verstehen Depression erkennen und behandeln Klaus-Thomas Kronmüller Psychiatrische Universitätsklinik Heidelberg Traurigkeit ist nicht gleich

Mehr

Dr.rer.nat. Aleksandra Heitland

Dr.rer.nat. Aleksandra Heitland Name Vorname Geburtsdatum Strasse Postleitzahl und Wohnort Telefon Festnetz Telefon mobil Fax E-Mail Ich habe einen Termin für den um Uhr vereinbart Anmerkung: ist kein Platz zum Ausfüllen vorgesehen,

Mehr

Anamnesebogen für Kopfschmerzen

Anamnesebogen für Kopfschmerzen 1 Anamnesebogen für Kopfschmerzen NAME: ALTER: GESCHLECHT: weiblich männlich Mit der Beantwortung der folgenden Fragen helfen Sie dabei, ihre Kopfschmerzen korrekt diagnostizieren zu können. Nehmen Sie

Mehr

Dr.rer.nat. Aleksandra Heitland

Dr.rer.nat. Aleksandra Heitland Name Vorname Geburtsdatum Strasse Postleitzahl und Wohnort Telefon Festnetz Telefon mobil Fax E-Mail Ich habe einen Termin für den um Uhr vereinbart Anmerkung: ist kein Platz zum Ausfüllen vorgesehen,

Mehr

Anleitung. Empowerment-Fragebogen VrijBaan / AEIOU

Anleitung. Empowerment-Fragebogen VrijBaan / AEIOU Anleitung Diese Befragung dient vor allem dazu, Sie bei Ihrer Persönlichkeitsentwicklung zu unterstützen. Anhand der Ergebnisse sollen Sie lernen, Ihre eigene Situation besser einzuschätzen und eventuell

Mehr

Eingangsfragebogen. Stand: 07.04.2014

Eingangsfragebogen. Stand: 07.04.2014 PAT: Eingangsfragebogen Stand: 07.04.2014 Der folgende Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrem Therapiewunsch. Diese Informationen helfen uns, das Erstgespräch sowie die nachfolgende diagnostische

Mehr

Name,Vorname: Geburtsdatum: Ort/Land: Familienstand: Mit wem leben Sie zur Zeit zusammen (zählen Sie alle Personen auf)?

Name,Vorname: Geburtsdatum: Ort/Land: Familienstand: Mit wem leben Sie zur Zeit zusammen (zählen Sie alle Personen auf)? Ich will Anamnesebogen Helenenstr. 10, 65183 Wiesbaden Schieben Acker 1, 65623 Netzbach Die Aufgabe des Fragebogens besteht darin, einen umfassenden Eindruck Ihres lebensgeschichtlichen Hintergrunds zu

Mehr

Fragebogen zur Gewichtsreduktion mit Hypnose

Fragebogen zur Gewichtsreduktion mit Hypnose Fragebogen zur Gewichtsreduktion mit Hypnose HINWEIS: DIESER FRAGEBOGEN IST ERGÄNZEND ZUM BASIS-ERFASSUNGSBOGEN MIT DEN ANGABEN ZUR GESUNDHEITLI- CHEN SITUATION UND DER KLÄRUNG DER KONTRAINDIKATIONEN ANZUWENDEN

Mehr

Achten Sie auf Spaß: es handelt sich dabei um wissenschaftliche Daten

Achten Sie auf Spaß: es handelt sich dabei um wissenschaftliche Daten Tipp 1 Achten Sie auf Spaß: es handelt sich dabei um wissenschaftliche Daten Spaß zu haben ist nicht dumm oder frivol, sondern gibt wichtige Hinweise, die Sie zu Ihren Begabungen führen. Stellen Sie fest,

Mehr

Diese Information habe ich gelesen und bin damit einverstanden:

Diese Information habe ich gelesen und bin damit einverstanden: Liebe Patientin, lieber Patient, vielen Dank, dass Sie mir Ihr Vertrauen schenken und sich zur Behandlung in meine Praxis begeben haben. Ich werde stets bemüht sein, Ihren Wünschen und Bedürfnissen nachzukommen

Mehr

Anamnese Fragebogen Kinder & Jugendliche

Anamnese Fragebogen Kinder & Jugendliche Anamnese Fragebogen Kinder & Jugendliche Diese Information werden vertraulich behandelt und dienen ausschließlich der aktuellen Behandlung. Bitte mit Druckbuchstaben ausfüllen! Mutter: Vater: Name: Vorname:

Mehr

Informationen zur psychotherapeutischen Behandlung

Informationen zur psychotherapeutischen Behandlung Gunther Ellers, Maubisstraße 25, 41564 Kaarst Dipl.-Psych. Gunther Ellers Maubisstraße 25 41564 Kaarst Tel.: 02131 66 88 14 Fax: 02131 15 18 59 Kaarst, den 11. Oktober 2013 Informationen zur Therapie,

Mehr

FRAGEBOGEN. 1. Angaben zur Person. 2. Aktuelle Lebenssituation. Datum: Nachname: Vorname: Köpergewicht (kg): Geburtsdatum: Körpergröße (cm):

FRAGEBOGEN. 1. Angaben zur Person. 2. Aktuelle Lebenssituation. Datum: Nachname: Vorname: Köpergewicht (kg): Geburtsdatum: Körpergröße (cm): FRAGEBOGEN Datum: 1. Angaben zur Person Nachname: Vorname: Geburtsdatum: Körpergröße (cm): Köpergewicht (kg): Geschlecht: männlich weiblich Staatsbürgerschaft: Straße, Hausnummer: Postleitzahl: Wohnort:

Mehr

Private Krankenversicherung (Allianz / Axa / DKV / Debeka / HUK-Coburg / etc.) Beihilfe für Beamte / Soldaten / Berufsrichter Ich bezahle Privat

Private Krankenversicherung (Allianz / Axa / DKV / Debeka / HUK-Coburg / etc.) Beihilfe für Beamte / Soldaten / Berufsrichter Ich bezahle Privat Anamnese Fragebogen Diese Information werden vertraulich behandelt und dienen ausschließlich der aktuellen Behandlung. Bitte mit Druckbuchstaben ausfüllen! Name: Vorname: Geburts-Datum: Straße & Nr.: PLZ

Mehr

Wolkenstein Hautzinger. Ratgeber Chronische Depression. Informationen für Betroffene und Angehörige

Wolkenstein Hautzinger. Ratgeber Chronische Depression. Informationen für Betroffene und Angehörige Wolkenstein Hautzinger Ratgeber Chronische Depression Informationen für Betroffene und Angehörige Inhaltsverzeichnis Vorwort 7 1 Chronische Depression Was genau ist das? 11 11 Wie äußert sich eine Depression?

Mehr

Fragebogen Kopfschmerzen

Fragebogen Kopfschmerzen Fragebogen Kopfschmerzen Fragen an Dich Fragen an Dich Fragen an die Eltern Bei diesen Fragen geht es um Deine Kopfschmerzen. Es wäre schön, wenn Du darüber etwas sagst. Deine Antworten helfen, für Deine

Mehr

IST KONTROLLIERTES TRINKEN DAS RICHTIGE ZIEL FÜR SIE?

IST KONTROLLIERTES TRINKEN DAS RICHTIGE ZIEL FÜR SIE? SELBSTTEST IST KONTROLLIERTES TRINKEN DAS RICHTIGE ZIEL FÜR SIE? Wenn Sie eine Veränderung Ihres Umgangs mit Alkohol anstreben, taucht die Frage auf, ob Sie Ihren Alkoholkonsum reduzieren oder ganz alkoholfrei

Mehr

(für Berater) Name Vorname Straße PLZ Ort Tel. Mobil Email geb. am

(für Berater) Name Vorname Straße PLZ Ort Tel. Mobil Email geb. am Anmeldung - LOGI-Kurs (für Berater) Name Vorname Straße PLZ Ort Tel. Mobil Email geb. am Größe in Meter Gewicht kg Taillenumfang (auf Bauchnabelhöhe) cm Welchen Beruf üben Sie aus? Treiben Sie Sport? Wenn

Mehr

Umfrage zur Erhebung statistischer Daten bzgl. des Rauchverhaltens von Schülerinnen und Schülern an der BBS IV in Braunschweig

Umfrage zur Erhebung statistischer Daten bzgl. des Rauchverhaltens von Schülerinnen und Schülern an der BBS IV in Braunschweig Umfrage zur Erhebung statistischer Daten bzgl. des Rauchverhaltens von Schülerinnen und Schülern an der BBS IV in Braunschweig Datum: 16. Februar 2005 ungültig: 17 Mittleres Geburtsjahr: 1984 weiblich:

Mehr

Krankenhausabteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Aufnahme Fragebogen

Krankenhausabteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Aufnahme Fragebogen Wicker-Gruppe. Wir sorgen für Gesundheit HARDTWALDKLINIK II WERNER WICKER GMBH & CO. KG HARDTSTRASSE 32 34596 BAD ZWESTEN CHEFÄRZTIN: BETTINA LOBERT-SPECK Krankenhausabteilung für Psychosomatische Medizin

Mehr

Postfach 1660. 61406 Oberursel. Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum:

Postfach 1660. 61406 Oberursel. Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Fragebogen zu psychosomatischen und psychischen Störungen/Erkrankungen 1. Welche Erkrankungen

Mehr

Fragebogen zur Erfassung von Schlafstörungen

Fragebogen zur Erfassung von Schlafstörungen Kantonsspital St.Gallen Departement Innere Medizin Pneumologie und Interdisziplinäres Zentrum für Schlafmedizin Sekretariat Direkt 071 494 11 81 Fax 071 494 63 19 CH-9007 St.Gallen Tel. 071 494 11 11 www.kssg.ch

Mehr

Für Jugendliche ab 12 Jahren. Was ist eine Kindesanhörung?

Für Jugendliche ab 12 Jahren. Was ist eine Kindesanhörung? Für Jugendliche ab 12 Jahren Was ist eine Kindesanhörung? Impressum Herausgabe Ergebnis des Projekts «Kinder und Scheidung» im Rahmen des NFP 52, unter der Leitung von Prof. Dr. Andrea Büchler und Dr.

Mehr

DIPLOM PSYCHOLOGE UWE MINDE PSYCHOLOGISCHER PSYCHOTHERAPEUT, VERHALTENSTHERAPIE, ALLE KASSEN. Vorbemerkung

DIPLOM PSYCHOLOGE UWE MINDE PSYCHOLOGISCHER PSYCHOTHERAPEUT, VERHALTENSTHERAPIE, ALLE KASSEN. Vorbemerkung Vorbemerkung Wenn sie diesen Fragebogen lesen, haben Sie sich zu einer Psychotherapie entschieden. Im Vorfeld möchte ich Ihnen einige Informationen geben. Psychotherapie ist eine Leistung der Krankenkassen.

Mehr

Mitwirken & helfen. Fragebogen zur medizinischen Verwendung von Cannabisprodukten. Erhebung der Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin (CAM)

Mitwirken & helfen. Fragebogen zur medizinischen Verwendung von Cannabisprodukten. Erhebung der Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin (CAM) Mitwirken & helfen Fragebogen zur medizinischen Verwendung von Cannabisprodukten Erhebung der Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin (CAM) Hinweise zum Ausfüllen des Fragebogens: Bitte kreuzen Sie die

Mehr

Persönliche Zukunftsplanung mit Menschen, denen nicht zugetraut wird, dass sie für sich selbst sprechen können Von Susanne Göbel und Josef Ströbl

Persönliche Zukunftsplanung mit Menschen, denen nicht zugetraut wird, dass sie für sich selbst sprechen können Von Susanne Göbel und Josef Ströbl Persönliche Zukunftsplanung mit Menschen, denen nicht zugetraut Von Susanne Göbel und Josef Ströbl Die Ideen der Persönlichen Zukunftsplanung stammen aus Nordamerika. Dort werden Zukunftsplanungen schon

Mehr

Anamnese Fragebogen Die kleine Gesundheitspraxis, Claudia Grumser, Heilpraktikerin

Anamnese Fragebogen Die kleine Gesundheitspraxis, Claudia Grumser, Heilpraktikerin Anamnese Fragebogen Die kleine Gesundheitspraxis, Claudia Grumser, Heilpraktikerin Name, Vorname: Anschrift Telefon: Geburtsdatum: Was machen Sie beruflich? Welche aktuellen Beschwerden führen Sie zu mir?

Mehr

Ambulanz für Schwindel und Gangstörungen. Neurologie. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Ambulanz für Schwindel und Gangstörungen. Neurologie. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, UNIVERSITÄTSKLINIKUM FREIBURG Neurologie Ambulanz Breisacher Str. 64 79106 Freiburg Neurozentrum Neurologie Ärztlicher Direktor Professor Dr. C. Weiller Breisacher Str. 64 D-79106 Freiburg www.neurologie-uniklinik-freiburg.de

Mehr

Schüler und Lehrer. Teil 1: Was ist Erleuchtung? von Anssi Antila

Schüler und Lehrer. Teil 1: Was ist Erleuchtung? von Anssi Antila Schüler und Lehrer Teil 1: Was ist Erleuchtung? von Anssi Antila Dieses E-Book wurde erstellt für Tamara Azizova (tamara.azizova@googlemail.com) am 25.06.2014 um 11:19 Uhr, IP: 178.15.97.2 Inhaltsverzeichnis

Mehr

Fragebogen zur Einleitung oder Verlängerung einer ambulanten Psychotherapie

Fragebogen zur Einleitung oder Verlängerung einer ambulanten Psychotherapie Fragebogen zur Einleitung oder Verlängerung einer ambulanten Psychotherapie Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, dieser Fragebogen soll helfen, Ihre ambulante Psychotherapie einzuleiten bzw.

Mehr

Krebs und Partnerschaft Bedürfnisse (an)erkennen

Krebs und Partnerschaft Bedürfnisse (an)erkennen Interview mit Frau Dr. Pia Heußner vom Mai 2012 Krebs und Partnerschaft Bedürfnisse (an)erkennen Die Diagnose Krebs ist für jede Partnerschaft eine große Herausforderung. Wie hält das Paar die Belastung

Mehr

CHRISTOPH-DORNIER-KLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE. Eingangsfragebogen

CHRISTOPH-DORNIER-KLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE. Eingangsfragebogen CHRISTOPH-DORNIER-KLINIK FÜR PSYCHOTHERAPIE Eingangsfragebogen Dieser Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrer persönlichen Lebenssituation und zu den Problembereichen, die Sie veranlasst haben,

Mehr

Homöopathischer Fragebogen Erwachsene

Homöopathischer Fragebogen Erwachsene Homöopathischer Fragebogen Erwachsene Lieber Patient! Name: Vorname: Straße: PLZ, Ort: Telefon: Mobiltelefon: E-Mail: Geburtsdatum: Krankenkasse: In der klassischen Homöopathie ist die Erhebung der sogenannten

Mehr

Rehabilitandenbefragung

Rehabilitandenbefragung (Version J) Rehabilitandenbefragung Rehabilitandenbefragung Kinder- und Jugendlichen-Rehabilitation Fragebogen für Kinder und Jugendliche ab 12 Jahre Fragebogen-Version: J Anonymisierungsnummer Hinweise

Mehr

Fragen zur Sexualität und Partnerschaft

Fragen zur Sexualität und Partnerschaft Fragen zur Sexualität und Partnerschaft Dieser Fragebogen soll Ihrem Therapeuten einen Eindruck von Ihrer jetzigen Partnerschaft und Sexualität geben. Versuchen Sie alle Fragen zu beantworten, entweder

Mehr

Fragebogen zu arbeitsplatzbezogenen Gedanken, Gefühlen und Verhaltensweisen

Fragebogen zu arbeitsplatzbezogenen Gedanken, Gefühlen und Verhaltensweisen Fragebogen zu arbeitsplatzbezogenen Gedanken, Gefühlen und Verhaltensweisen Die Aussagen auf den folgenden Seiten beziehen sich auf Situationen, Gedanken und Gefühle, die man im Zusammenhang mit dem Arbeitsplatz

Mehr

2 Wie entstehen Depressionen und warum gehen sie nicht von alleine weg?... 22

2 Wie entstehen Depressionen und warum gehen sie nicht von alleine weg?... 22 Inhaltsverzeichnis Vorwort................................................ 7 1 Depression Was ist das?........................... 8 1.1 Von der trüben Stimmung zur Depression................. 8 1.2 Wie

Mehr

Zentrum für Psychotherapie Stuttgart

Zentrum für Psychotherapie Stuttgart Zentrum für Psychotherapie Stuttgart SZVT - Zentrum für Psychotherapie Psychotherapeutische Ambulanz Christophstr. 8 70178 Stuttgart Eingangsfragebogen für Erwachsene Psychotherapeutische Ambulanz für

Mehr

1 SCHÜLERFRAGEBOGEN Wir wollen kurz vorstellen, um was es geht: ist ein Projekt des Regionalverbands Saarbrücken. Das Ziel ist es, die Unterstützung für Schüler und Schülerinnen deutlich zu verbessern,

Mehr

Depression Die Krankheit Nr. 1!!!

Depression Die Krankheit Nr. 1!!! Depression Die Krankheit Nr. 1!!! Die WHO (Weltgesundheitsorganisation) hat festgestellt, dass die Erkrankung Depression in ca. 10 Jahren die häufigste Erkrankung in den Industrieländern darstellt, das

Mehr

Fragebogen zur Einleitung einer ambulanten Psychotherapie

Fragebogen zur Einleitung einer ambulanten Psychotherapie Fragebogen zur Einleitung einer ambulanten Psychotherapie Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, dieser Fragebogen soll helfen, Ihre ambulante Psychotherapie einzuleiten. Ihre Angaben bilden eine

Mehr

Leitfaden Interview Arbeitnehmer (AA)

Leitfaden Interview Arbeitnehmer (AA) Institut für Sonderpädagogik Lehrstuhl für Sonderpädagogik IV Pädagogik bei Geistiger Behinderung Wie zufrieden sind Sie mit Ihrer Arbeit? Leitfaden Interview Arbeitnehmer (AA) Aktivität Entwicklung (vergangenheitsbezogen)

Mehr

Bitte lassen Sie uns den Fragebogen vollständig ausgefüllt und unterschrieben so bald wie möglich zukommen.

Bitte lassen Sie uns den Fragebogen vollständig ausgefüllt und unterschrieben so bald wie möglich zukommen. EGFB POLIKLINISCHE PSYCHOTHERAPIEAMBULANZ DER ERNST-MORITZ-ARNDT-UNIVERSITÄT GREIFSWALD Anfr.-Nr.: Pat.-Nr.: Eingangsfragebogen Der folgende Fragebogen enthält eine Reihe von Fragen zu Ihrem Therapiewunsch.

Mehr

Anamnesebogen. Praxis für Allgemeinmedizin in den Siegfriedshöfen. Dr. S. Segebrecht. Siegfriedstr. 204a, 10365 Berlin

Anamnesebogen. Praxis für Allgemeinmedizin in den Siegfriedshöfen. Dr. S. Segebrecht. Siegfriedstr. 204a, 10365 Berlin Siegfriedstr. 204a, Anamnesebogen Liebe Patientin/ lieber Patient, herzlich willkommen in unserer Praxis. Um Ihnen eine schnelle und zuverlässige medizinische Betreuung gewährleisten zu können, benötigen

Mehr

Alle von ihnen gemachten Angaben unterliegen dem Datenschutzgesetz und werden nicht weitergegeben.

Alle von ihnen gemachten Angaben unterliegen dem Datenschutzgesetz und werden nicht weitergegeben. Patientenfragebogen Kamener Straße 54 59067 Hamm Telefon: 0 23 81 / 97 31 430 Mail: kontakt@l heilpraktikerin-sylvia.de Internet: www.heilpraktikerin-sylvia.de Füllen sie diesen Fragebogen bitte sorgfältig

Mehr

Anamnesebogen für Klienten

Anamnesebogen für Klienten Anamnesebogen für Klienten Probleme, Beschwerden, Symptome 1. Bitte beschreiben Sie alle Probleme, die bei Ihnen zurzeit einen Leidensdruck auslösen und wie Sie dadurch in Ihrem alltäglichen Leben beeinträchtigt

Mehr

INHALT DANKSAGUNGEN INHALT. Über dieses Buch ALLGEMEINE FRAGEN. Was ist eine Depression? Welche Symptome treten bei einer Depression auf?

INHALT DANKSAGUNGEN INHALT. Über dieses Buch ALLGEMEINE FRAGEN. Was ist eine Depression? Welche Symptome treten bei einer Depression auf? INHALT DANKSAGUNGEN INHALT Über dieses Buch ALLGEMEINE FRAGEN Was ist eine Depression? Welche Symptome treten bei einer Depression auf? Psychische Symptome Körperliche Symptome Psychomotorische Symptome

Mehr

Fragen zur Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen

Fragen zur Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen Arbeitsgruppe: Lebensqualität Universität Marburg Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes und Jugendalters Hans-Sachs- Str. 4-6 35039 Marburg Tel: 06421/ 28-63118 Informationen im Web: www.kjp.uni-marburg.de/lq

Mehr

1. Angaben zu meiner Person Datum:

1. Angaben zu meiner Person Datum: Aufnahmefragebogen Caduceus Klinik Fachkrankenhaus für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 1. Angaben zu meiner Person Datum: Name, Vorname Straße PLZ / Ort Bundesland: Telefon privat: dienstl.:

Mehr

ETI-KJ. Essener Trauma Inventar für Kinder und Jugendliche. Chiffre/Name: Alter: Untersuchungsdatum:

ETI-KJ. Essener Trauma Inventar für Kinder und Jugendliche. Chiffre/Name: Alter: Untersuchungsdatum: Essener Trauma Inventar für Kinder und Jugendliche (ETI-KJ) Tagay S., Hermans BE., Düllmann S., Senf W. LVR-Klinikum Essen, Universität Duisburg Essen 2007 ETI-KJ Essener Trauma Inventar für Kinder und

Mehr

Irrfahrt durch die Depression! Mein Weg in die Normalität

Irrfahrt durch die Depression! Mein Weg in die Normalität Dieter Broichhagen Irrfahrt durch die Depression! Mein Weg in die Normalität Abbildung 1 3 Nachdruck oder Vervielfältigungen, auch auszugsweise, bedürfen der schriftlichen Zustimmung des Autors. Bibliografische

Mehr

Sie als gehörlose Eltern wirklich denken Ihre persönliche Meinung e-mail-adresse Post Adresse Fax bis Ende Oktober/Anfang November

Sie als gehörlose Eltern wirklich denken Ihre persönliche Meinung e-mail-adresse Post Adresse Fax bis Ende Oktober/Anfang November Andrea Burkhardt Moselbrunnenweg 52 69118 Heidelberg Tel: 06221/801722 Liebe Eltern! Fax: 07944/ 1207 e-mail: andreaburkhardt@gmx.de Mein Name ist Andrea Burkhardt und ich studiere an der Pädagogischen

Mehr

Stadien-Erfassung. Nein, aber ich habe die feste Absicht dazu.

Stadien-Erfassung. Nein, aber ich habe die feste Absicht dazu. Stadien-Erfassung Haben Sie in der letzten Zeit körperliche Aktivität an 2 oder mehr Tagen pro Woche für mindestens 20 Minuten ausgeübt? Bitte kreuzen Sie die Aussage an, die auf Sie am besten zutrifft.

Mehr

Fragebogen - Erstuntersuchung

Fragebogen - Erstuntersuchung Department für Psychosomatik der Abteilung für Psychiatrie und psychotherapeutische Medizin OA Dr. Walter Neubauer A-4710 Grieskirchen, Wagnleithner Straße 27 Tel: 07248/ 601 2100 Fax: 07248/ 601 2109

Mehr

Beantworten Sie bitte die Fragen sofern es Ihnen möglich ist-, indem Sie u.a. zutreffende Aussagen unterstreichen, bzw. ausfüllen.

Beantworten Sie bitte die Fragen sofern es Ihnen möglich ist-, indem Sie u.a. zutreffende Aussagen unterstreichen, bzw. ausfüllen. Name des Kindes: Geburtsdatum des Kindes: Schwangerschaftswoche: Geburtsgewicht: g Name der Erziehungsberechtigten: Adresse: Telefon: Mobil: Email: Krankenkasse / private Zusatzversicherung für Heilpraktiker:

Mehr

3. Erkennungsmerkmale für exzessives Computerspielverhalten

3. Erkennungsmerkmale für exzessives Computerspielverhalten Kopiervorlage 1 zur Verhaltensbeobachtung (Eltern) en und Hobbys Beobachtung: Nennen Sie bitte die Lieblingsaktivitäten Ihres Kindes, abgesehen von Computerspielen (z. B. Sportarten, Gesellschaftsspiele,

Mehr

Wie Sie Klarheit über Ihr berufliches Ziel gewinnen und Ihre Karriereschritte langfristig planen

Wie Sie Klarheit über Ihr berufliches Ziel gewinnen und Ihre Karriereschritte langfristig planen Wie Sie Klarheit über Ihr berufliches Ziel gewinnen und Ihre Karriereschritte langfristig planen Für Studenten wird es immer wichtiger, schon in jungen Jahren Klarheit über die Karriereziele zu haben und

Mehr

Fragebogen zur Untersuchung der Kundenzufriedenheit mit SB-Kassen (erste empirische Untersuchung)

Fragebogen zur Untersuchung der Kundenzufriedenheit mit SB-Kassen (erste empirische Untersuchung) Interviewer: Fragebogennummer: Datum: Uhrzeit: SB Guten Tag, im Rahmen einer Seminararbeit am Institut für Marketing und Handel der Universität Göttingen führe ich eine empirische Untersuchung zur Beurteilung

Mehr

Anmeldebogen. Spezialsprechstunde Depersonalisation und Derealisation

Anmeldebogen. Spezialsprechstunde Depersonalisation und Derealisation Direktor: Univ.-Prof. Dr. M.E. Beutel Anmeldebogen Spezialsprechstunde Depersonalisation und Derealisation Liebe Patientin, lieber Patient, Sie interessieren sich für eine Beratung in unserer Spezialsprechstunde

Mehr

FRAGEBOGEN ZU IHRER GESUNDHEIT

FRAGEBOGEN ZU IHRER GESUNDHEIT FRAGEBOGEN ZU IHRER GESUNDHEIT Liebe Patientin, lieber Patient, wir heißen Sie bei uns in der Privatpraxis für Schmerz und Chiropraktik herzlich Willkommen. Mein therapeutischer Fokus richtet sich auf

Mehr

Seele in Not was tun? Beratungsstellen und Fachpersonen im Kanton Zug.

Seele in Not was tun? Beratungsstellen und Fachpersonen im Kanton Zug. Seele in Not was tun? Beratungsstellen und Fachpersonen im Kanton Zug. Gesundheitsdirektion Seelische Krisen und psychische Erkrankungen können jeden Menschen treffen. «Ich fühle mich lustlos, müde und

Mehr

Formen des Zuhörens. Universität Mannheim Seminar: Psychologische Mechanismen bei körperlichen Krankheiten

Formen des Zuhörens. Universität Mannheim Seminar: Psychologische Mechanismen bei körperlichen Krankheiten Formen des Zuhörens Universität Mannheim Seminar: Psychologische Mechanismen bei körperlichen Krankheiten Prof. Dr. Claus Bischoff Psychosomatische Fachklinik Bad DürkheimD Gesetzmäßigkeiten der Kommunikation

Mehr

Fragebogen zu Mundgeruch

Fragebogen zu Mundgeruch Fragebogen zu Mundgeruch Bitte ausdrucken und ausfüllen 01 ANGABEN ZUR PERSON Name, Vorname: 02 FRAGEN 02.1 Wie haben Sie bemerkt, dass Sie Mundgeruch haben? Körpersprache anderer Personen Es wurde mir

Mehr

Fragebogen zur Lebensgeschichte

Fragebogen zur Lebensgeschichte Fragebogen zur Lebensgeschichte 1. Zu Ihren Beschwerden Beschreiben Sie mit Ihren eigenen Worten die Probleme, weswegen Sie eine Therapie aufsuchen (körperliche und psychische Beschwerden) Seit wann bestehen

Mehr

Elma van Vliet. Mama, erzähl mal!

Elma van Vliet. Mama, erzähl mal! Elma van Vliet Mama, erzähl mal! Elma van Vliet Mama, erzähl mal! Das Erinnerungsalbum deines Lebens Aus dem Niederländischen von Ilka Heinemann und Matthias Kuhlemann KNAUR Von mir für dich weil du

Mehr

111 Überwinden depressiven Grübelns

111 Überwinden depressiven Grübelns 111 Überwinden depressiven Grübelns 57 In diesem Kapitel geht es nun um die Dinge, die man tun kann: Wie gerate ich weniger oft ins Grübeln hinein? Wie steige ich schneller wieder aus Grübelprozessen aus?

Mehr

Anamnese - Fragebogen Ängste und Phobien

Anamnese - Fragebogen Ängste und Phobien Anamnese - Fragebogen Ängste und Phobien Vorname, Name Geburtsdatum Anschrift Telefon E-Mail Alle Angaben dienen einer individuell auf Sie abgestimmten Behandlungs- und Beratungsplanung und werden selbstverständlich

Mehr

Fragebogen als Grundlage für die Lebensberatung Erstellt in Sie -Form

Fragebogen als Grundlage für die Lebensberatung Erstellt in Sie -Form Fragebogen als Grundlage für die Lebensberatung Erstellt in Sie -Form Die Lebensgeschichte, das heisst das Zurückschauen in die Vergangenheit, wollen wir nicht überbewerten. Jedoch ist Ihre gegenwärtige

Mehr

ANMELDEBOGEN. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

ANMELDEBOGEN. Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, ANMELDEBOGEN Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, vielen Dank für Ihr Interesse an einer stationären Behandlung in unserem Fachklinikum. Damit wir ein genaueres Bild von Ihnen und Ihren Beschwerden

Mehr

Anmeldung und Vorbereitung für die Psychotherapie

Anmeldung und Vorbereitung für die Psychotherapie Psychotherapie für Kinder und Jugendliche Burkhard Fritsch Dipl.-Psychologe Gutenbergstraße 15a 87600 Kaufbeuren Tel.: 08341-9087460 Fax.: 08341-9087462 E-Mail: post@psychotherapie-fritsch.de Liebe Eltern,

Mehr

PERSÖNLICHER FRAGEBOGEN

PERSÖNLICHER FRAGEBOGEN Kundennummer: wird vom Berater ausgefüllt PERSÖNLICHER FRAGEBOGEN In diesem Fragebogen werden persönliche Dinge erfragt, mit denen wir selbstverständlich vertraulich umgehen und die in Ihrer Patientenakte

Mehr

Ludwig-Maximilians-Universität München. Institut für Kommunikationswissenschaft und Medienforschung

Ludwig-Maximilians-Universität München. Institut für Kommunikationswissenschaft und Medienforschung Ludwig-Maximilians-Universität München Institut für Kommunikationswissenschaft und Medienforschung Liebe Teilnehmerin, lieber Teilnehmer, vielen Dank, dass Sie sich Zeit für diese Befragung nehmen. In

Mehr

FRAGENBOGEN ZUR LEBENSGESCHICHTE

FRAGENBOGEN ZUR LEBENSGESCHICHTE Name, Vorname geboren am Straße, Haus-Nr. Tel. privat PLZ Wohnort Tel. dienstlich Beruf, Tätigkeit Datum FRAGENBOGEN ZUR LEBENSGESCHICHTE Zunächst eine kurze Erläuterung zu diesem Fragebogen: Um verstehen

Mehr

Leben in Deutschland

Leben in Deutschland TNS Infratest Sozialforschung Landsberger Str. 338 80687 München Tel.: 089 / 5600-399 Leben in Deutschland Befragung 2004 zur sozialen Lage der Haushalte Fragebogen: Ihr Kind im Alter von 2 oder 3 Jahren

Mehr

Sibylle Mall // Medya & Dilan

Sibylle Mall // Medya & Dilan Sibylle Mall // Medya & Dilan Dilan 1993 geboren in Bruchsal, Kurdin, lebt in einer Hochhaussiedlung in Leverkusen, vier Brüder, drei Schwestern, Hauptschulabschluss 2010, Cousine und beste Freundin von

Mehr

Liebe Leserinnen und Leser,

Liebe Leserinnen und Leser, Liebe Leserinnen und Leser, hier lesen Sie etwas über Geschlechter-Gerechtigkeit. Das heißt immer überlegen, was Frauen wollen und was Männer wollen. In schwerer Sprache sagt man dazu Gender-Mainstreaming.

Mehr

Patientenregister der Thrombose-Initiative e.v.

Patientenregister der Thrombose-Initiative e.v. Vorstand Dr. med. Christian Moerchel Prof. Dr. med. Knut Kröger Organisationsbüro c/o Annette Locher PR Odenwaldstr. 12 63549 Ronneburg Telefon: 06048-3895 info@thrombose-initiative.de www.thrombose-initiative.de

Mehr

Ihr Kind im Alter von 7 oder 8 Jahren

Ihr Kind im Alter von 7 oder 8 Jahren TNS Infratest Sozialforschung Landsberger Str. 284 80687 München Tel.: 089 / 5600-1399 Befragung 2011 zur sozialen Lage der Haushalte Elternfragebogen für Mütter und Väter: Ihr Kind im Alter von 7 oder

Mehr

Besondere Angebote im Rahmen von KAP-DO

Besondere Angebote im Rahmen von KAP-DO Besondere Angebote im Rahmen von KAP-DO (Stand: Oktober 2015) Fantastische Superhelden Ein Gruppenangebot für Kinder, deren Familie von psychischer Erkrankung betroffen ist; für Jungen und Mädchen zwischen

Mehr

Zu diesem Buch Über die Autoren

Zu diesem Buch Über die Autoren Inhaltsverzeichnis Zu diesem Buch Über die Autoren XI X Epilepsie Allgemeines und Persönliches 1 Wieso findet sich keine Ursache für meine Epilepsie? 2 2 Kann Stress Anfälle auslösen? 5 3 Warum schadet

Mehr

Sehr geehrte (r) Frau/Herr,

Sehr geehrte (r) Frau/Herr, Motivationsfragebogen Sehr geehrte (r) Frau/Herr, Sie haben sich um die Aufnahme im Rehabilitationszentrum für Menschen mit seelischer Erkrankung Häuser am Latterbach beworben. Wir haben die Erfahrung

Mehr

Anamnesebogen Seite 1

Anamnesebogen Seite 1 Anamnesebogen Seite 1 Datum: 1. Nachname: Vorname: 2. Geschlecht : O männlich O weiblich Geb.-Datum : 3. Personenstand : O ledig O verheiratet O verwitwet O geschieden 4. Name, Adresse und Telefonnummer

Mehr

WAS TUN BEI ANGST & DEPRESSION? von. Hans Kottke

WAS TUN BEI ANGST & DEPRESSION? von. Hans Kottke Hans Kottke Blasiusstr.10 38114, Braunschweig mail@hanskottke.de ca. 701 Wörter WAS TUN BEI ANGST & DEPRESSION? von Hans Kottke Mai 2012 Die Ausgangslage Kottke / Was tun bei Angst & Depression / 2 Es

Mehr