Fragebogen zur Hypnose-Sitzung

Transkript

1 Fragebogen zur Hypnose-Sitzung 1. Bitte füllen Sie diesen Fragebogen so vollständig wie möglich aus und schicken ihn anschließend an zurück. 2. Mit der Rücksendung dieses Fragebogens bestätigen Sie zudem, dass Sie die wichtigen Informationen für Ihr Hypnose-Coaching, gelesen und verstanden haben. Angaben zur Person Name Vorname geboren am Alter Straße, Hausnr. PLZ Wohnort Tel. Festnetz Tel. Mobil -adresse Familienstand Kinder (Anzahl, Alter) Geschwister (Anzahl, Alter) Schulabschluss (Real- / Hauptschulabschluss, Abitur, Universität, Fachhochschule, o.ä.) Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden? (Durch Empfehlung, wenn ja von wem, Internet) Beruf Firma: Christian Schwertner Anschrift: Alte Poststr Neuenkirchen Telefon: Tel +49 (5465) Mobil +49 (163) Fax +49 (5465) Online: info@hypnose-osnabrueck.com Geschäfstführer: Christian Schwertner USt-ID: DE Steuernummer 67/142/04 91 Kontoverbindung: IBAN DE BIC NOLADE21BEB

2 Herkunftsfamilie Leben ihre Eltern noch? Name Vater Name Mutter Ja Nein Falls nein,... Wann sind sie verstorben? Name Vater Mutter Jahr Falls ja,... Wie alt sind ihre Eltern? Name Vater Name Mutter Alter Erfahrungen mit Hypnose(zuständen) Haben Sie bereits Erfahrungen mit Hypnose gemacht? Wenn ja, welche? (Verlauf der Hypnosesitzung(en), Anzahl der Sitzungen, etc.) Haben Sie Erfahrungen mit Meditation, Yoga, Chi Gong, o.ä.? Wenn ja, welche? Angaben zu medizinischen Hintergründen Sind oder waren Sie wegen dem Problem in ärztlicher Behandlung / Therapie (seelisch/psychisch od. körperlich)? Wenn ja, seit wann und bei wem? Welche Diagnose(n) wurden gestellt? Nehmen Sie Medikamente? Welche, Art? Dosierung, Dauer? Wer hat diese verschrieben?

3 Rauchen Sie? Wenn ja, wieviele Zigaretten pro Tag / pro Woche? Trinken Sie Alkohol? Wenn ja, welchen und wie viel in der Woche? Fragebogen Raucherentwöhnung Warum möchten Sie aufhören zu rauchen? Bitte kreuzen Sie an, wie groß ist Ihr Wunsch ist, mit dem Rauchen endgültig aufzuhören? (1 = sehr klein [ Ich will auf keinen Fall aufhören zu rauchen. ]; 2 = klein [ Eigentlich will ich gar nicht aufhören zu rauchen. ]; 3 = mittel [ Es ist mir egal, ob ich rauche. ]; 4 = groß [ Es wäre schön, wenn ich nicht mehr rauchen würde. ]; 5 = sehr groß [ Ich will ohne Einschränkung aufhören zu rauchen. ]) Angaben zur 1. Zigarette Wie alt waren Sie, als Sie mit dem Rauchen begonnen haben? Beschreiben Sie die Situation, in der Sie mit dem Rauchen begonnen haben, d.h. die Situation Ihrer 1. Zigarette. Welche Gefühle waren mit der zuvor beschriebenen Situation verbunden? (z.b. alleine sein, minderwertig, dazugehören wollen, usw.)

4 Angaben zum Rauchverhalten Wie viele Zigaretten rauchen Sie durchschnittlich am Tag? In welchem Zeitraum nach dem Erwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette? Welche Zigarette im Verlauf eines Tages ist Ihnen am Wichtigsten? Rauchen Sie auch, wenn Sie krank im Bett liegen müssen? Haben Ihre Eltern geraucht? Haben andere wichtige Personen in Ihrem Umfeld geraucht? Haben Sie früher schon versucht, mit dem Rauchen aufzuhören? Wenn ja, wie häufig und mit welchem Erfolg? In welchen Situationen oder Stimmungen rauchen Sie besonders viel? Finden Sie es schwierig, Rauchverbote in Kinos oder anderen öffentlichen Gebäuden einzuhalten? Wie fühlen Sie sich, wenn Sie keine Zigarette zur Verfügung haben? Was tun Sie, wenn Sie bemerken, dass Ihre Zigaretten zu Ende gehen und Sie keine Ersatzschachtel mehr haben? Welche Ritual-Zigaretten, also Zigaretten, die in festem Zusammenhang mit einer Tätigkeit oder einer Situation stehen, gibt es? Was macht Ihnen am meisten Angst, wenn Sie ans Aufhören denken? Was bestärkt Sie mit dem Rauchen aufhören zu wollen? Was könnte Ihnen neben der Hypnose als Unterstützung dienen?

5 Unterstützt Sie jemand beim Aufhören? Wenn ja, wer und in welcher Form unterstützt diese Person Sie? Bitte kreuzen Sie an, oder färben die entsprechende Zahl farblich, wie zuversichtlich Sie derzeit wären, in den folgenden Situationen aus eigener Kraft (also ohne Unterstützung durch Hypnose) nicht zu rauchen: (1 = überhaupt nicht zuversichtlich; 2 = wenig zuversichtlich; 3 = einigermaßen zuversichtlich; 4 = zuversichtlich; 5 = völlig zuversichtlich) In geselliger Runde mit Alkohol: Bei Angst und Nervosität: Bei Ärger über etwas oder jemanden: Bei Konzentrationsverlust: Wenn Sie sich für etwas belohnen wollen: Bei Stress, um zu entspannen: Wenn Sie eine Pause von einer Tätigkeit machen: Bei Hungergefühlen: Nach dem Essen: Wenn Sie morgens gerade aufstehen:

6 Haben Sie noch Fragen zur Hypnose? JA: NEIN: Wenn ja, Welche? Sonstige Anmerkungen: Ich bestätige hiermit alle Angaben wahrheitsgemäß korrekt gemacht zu haben. Ferner dass ich die wichtigen Informationen für Ihr Hypnose-Coaching, gelesen und verstanden haben. Ein Hypnose-Coach/Therapeut diagnostiziert keine Krankheiten und macht keine Heilversprechen. Auch in meinem Fall ist dies nicht geschehen. Der Besuch beim Hypnose-Coach/Therapeut ersetzt nicht die professionelle ärztliche Beratung. Herr Schwertner hat mir auch nicht in irgendeiner Form davon abgeraten ärztliche oder anderweitige professionelle Beratung oder Behandlung aufzusuchen oder weiterzuführen, und/oder Medikamente einzunehmen oder abzusetzen, ohne die ausdrückliche Zustimmung eines Vertrauensarztes. Generell arbeitet der Herr Schwertner an der Stärkung meiner Gesundheit und Aktivierung meiner Selbstheilungskräfte. Schriftlicher Kontakt erlaubt? Ja: Nein: (Zwecks Qualitätskontrolle, Follow up) Ort/Datum Unterschrift Klient PS: Harte Kontaktlisnen: Wir bitten Sie diese abzulegen, um sich besser zu entspannen. Toilette: Vor der Hypnose-Sitzung falls notwendig bitte noch das WC aufsuchen. Kaugummi / Handy: Bitte Kaugummi falls vorhanden, entfernen; Handy ganz aus!