Aufnahmeformular. Personalien des Kindes Name und Vorname Geburtsdatum Geburtsort Heimatort Wohnort Strasse Telefon Konfession Muttersprache.

Transkript

1 Kinderheim Lutisbach Lutisbachweg Oberägeri Tel: Fax: kinderheim@lutisbach.ch Personalien des Kindes Name und Vorname Geburtsdatum Geburtsort Heimatort Wohnort Strasse Konfession Muttersprache Eltern Mutter Name Name (ledig) Vorname Geburtsdatum Heimatort Wohnort Strasse Natel Beruf Zivilstand Konfession Adresse Vater Name Vorname Geburtsdatum Heimatort Wohnort Strasse Natel Beruf Zivilstand Konfession Adresse Geschwister Name und Vorname Geburtsdatum Wohnort Schule / Beruf Ersteller: sin Erstelldatum: Seite 1 von 8

2 Inhaber der elterlichen Sorge Eltern Mutter Vater Beistand Vormund Zuweisende Stelle Amt/Stelle: Strasse, PLZ, Ort nummer Zuständige Person Adresse Vormundschaftliche Massnahmen Massnahmen in Abklärung Adresse für die Rechnungsstellung Rechtsgrundlage der Heimeinweisung Versicherung des Kindes Krankenkasse Police Nr. Haftpflichtversicherung Police Nr. Unfallversicherung Police Nr. (bitte immer vollständige Adresse und nummer angeben) Ersteller: sin Erstelldatum: Seite 2 von 8

3 Schulverhältnisse Das Kind besucht jetzt KG / Klasse (Ort) Lehrperson Name KG / Schulhaus Adresse und. Bisher besuchte KG / Schulen Repetierte Klassen Gewünschte Einschulung (in welche Klasse) Einschätzung aus der aktuellen Schulsituation (sofern möglich) Wenn möglich, Zeugnisse und Schulberichte beilegen Verhalten gegenüber Lehrperson Verhalten in der Klassengemeinschaft Leistungen im mathematischem Bereich Leistungen im sprachlichen Bereich Konzentration und Motivation Ersteller: sin Erstelldatum: Seite 3 von 8

4 Gesundheit Durchgemachte Krankheiten und / oder schwere Unfälle Hat das Kind Allergien? Wenn ja, welche? Kann das Kind schwimmen? Raucht es? Ist das Kind BettnässerIn? Braucht es Medikamente? Wenn ja, welche? Ist es in ärztl. Behandlung? Psych. Abklärungen/Therapien Wenn ja, welche? Adresse TherapeutIn Behandelnder Arzt (Hausarzt) Strasse, PLZ, Ort Zahnärztliche Behandlung? Zahnarzt Strasse, PLZ, Ort Ersteller: sin Erstelldatum: Seite 4 von 8

5 Soziales Umfeld Wo ist das Kind aufgewachsen? Trennung von Mutter/Vater (wann, wie lange) Wohnungs/Wohnortswechsel Heimaufenthalte Pflegefamilien (Wann, wo, wie lange?) Wichtige Bezugspersonen für das Kind (bitte jeweils Name und vollständige Adresse angeben) Bei wem kann das Kind Wochenenden und Ferien verbringen? (bitte jeweils Namen und vollständige Adresse angeben) Ersteller: sin Erstelldatum: Seite 5 von 8

6 Gründe für die Anmeldung und Grundlagen für die Indikation Gründe für die Anmeldung/ aktuelle Probleme des Kindes/ Jugendlichen Wichtige Familienereignisse (Scheidung, Tod, Krankheit, Migration, u.ä.) Was sind für besondere Ressourcen für die Entwicklung des Kindes/ Jugendlichen in der Familie? Welche Risiken können für die Entwicklung des Kindes/ Jugendlichen in der Familie bestehen? Welche Veränderungen sollen mit der Platzierung des Kindes/ Jugendlichen angestrebt werden? Gewünschtes Eintrittsdatum Voraussichtliche Aufenthaltsdauer Ersteller: sin Erstelldatum: Seite 6 von 8

7 Auftragsklärung an das Kinderheim Lutisbach Konkreter Auftrag/ Zielsetzung der einweisenden Behörde in Bezug auf das Kind/ den Jugendlichen: in Bezug auf die Elternarbeit: Konkreter Auftrag/ Zielsetzung der Eltern in Bezug auf das Kind/ den Jugendlichen in Bezug auf die Elternarbeit: Konkrete Auftragsklärung/ Zielsetzung des Kindes/ Jugendlichen (wenn möglich) Ersteller: sin Erstelldatum: Seite 7 von 8

8 Einweisende Behörde / Vertreten durch / Unterschrift Einweisende Instanz Vertreten durch Ort: Datum: Unterschrift: Autorisation Die Eltern erlauben dem Kinderheim Lutisbach nach definitiver Aufnahme Ihrer Tochter / Ihres Sohnes, die zur Erziehung notwendigen Auskünfte resp. Berichte bei medizinischen, psychologischen, pädagogischen und amtlichen Fachstellen einzuholen. Unterschrift der Eltern Ort: Datum: Unterschrift: Alle Informationen unterstehen der beruflichen Schweigepflicht und werden von den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Kinderheims Lutisbach streng vertraulich behandelt. Beilagen Berichte von psychologischen / psychiatrischen / schulpsychologischen Abklärungen, Gutachten, Heimberichte etc. Schulzeugnis / Schulbericht Identitätskarte, Ausländerausweis Impfausweis Krankenkassenkarte (Original) Kopie Krankenkassenpolice Kopie Hausrat/Haftpflichtversicherung Weitere Bemerkungen Ersteller: sin Erstelldatum: Seite 8 von 8