Eintrittsformular und Kostengutsprache

Transkript

1 Jugenddorf, 6213 Knutwil Bad Tel , Fax / info@jugenddorf.ch Eintrittsformular und Kostengutsprache Jugendlicher Name Vorname Geburtsdatum Einweisende Stelle Bezeichnung, Name Kontaktpersonen Strasse Ort Telefon/Fax Eintrittsdatum Programm-Angebot der Institution Beobachtungsstation Schule Berufsfindung / Berufsausbildung

2 1. Jugendlicher AHV-Nummer Heimatort/Nationalität Konfession gesetzlicher Wohnsitz Der Jugendliche lebt bei Ausländer: Aufenthaltsbewilligung (bitte Kopie Ausländerausweis beilegen) Eltern Mutter Mutter Pflege-/Stiefvater Mutter Lebenspartner Vater Vater Pflege-/Stiefmutter Vater Lebenspartnerin Grosseltern Pflegefamilie 2. Eltern Geburtsdatum Heimatort/Nationalität Konfession Zivilstand Beruf Telefon privat/natel Telefon Geschäft/Fax/Mail Heirat Scheidung Trennung Mutter Vater Geburtsdatum Heimatort/Nationalität Konfession Zivilstand Beruf Telefon privat/natel Telefon Geschäft/Fax/Mail Stief-/Pflegemutter Stief-/Pflegevater 2

3 3. Inhaber der elterlichen Sorge Eltern Mutter Vater Beistand / Vormund 4. Geschwister Geburtsdatum Schule/Beruf Weitere wichtige Kontaktpersonen Telefon privat/natel Telefon Geschäft/Fax/Mail 6. Krankenkasse, Versicherungen Krankenkasse (Name & ) Mitglieder-Nummer (bitte Kopie der Versicherungspolice beilegen) von wem werden die Prämien bezahlt Unfallversicherung (Name & ) Mitglieder-Nummer (bitte Kopie der Versicherungspolice beilegen) Haftpflicht (Name & ) Mitglieder-Nummer (bitte Kopie der Versicherungspolice beilegen) 7. Abgeschlossene Abklärungen/Therapien Berichte/Gutachten/Gerichtsakten Bezeichnung der Abklärung/Behandlung/Therapie Durchführungsstelle Bericht vorhanden Bericht 3

4 8. Laufende Abklärungen/Therapien/Behandlungen 9. Medikation 10. Entwicklungsgeschichte Datum Chronologischer Verlauf Biografie, wichtige (traumatische) Ereignisse, Schulverlauf, Ausbildung, Krankheiten, körperliche Einschränkungen usw. 11. Absolvierte Schulen / Berufsbildungsmassnahmen Datum Verlauf, Schule, Schulwechsel, Schnupperlehren, begonnene Ausbildungen 12. Delikte Datum 13. Suchtverhalten 4

5 14. Gewaltpotential 15. Schulden 16. Freizeit, Hobbys, Interessen 17. Ressourcen 18. Begründung für den Eintritt in die Institution 19. Auftrag der einweisenden Stelle 20. In einem Gutachten zu beantwortende Fragen 5

6 21. Haltung des Jugendlichen / der Eltern zur Einweisung 22. Anmeldungsgrundlage ZGB Art. JStGB Art. IV-Massnahme (genauere Bezeichnung): IV-Anmeldeverfahren läuft, Datum des Antrages: Verfügung (evt. vorsorgliche Verfügung), ausgestellt durch: liegt bei: wird nachgereicht bis: 23. Weitere Bemerkungen 24. Finanzierung des Aufenthalts Detaillierte Informationen betreffend Kosten und Finanzierung finden Sie auf dem separaten Formular Tagesansätze und Nebenkosten. Mit dem Einreichen des Anmeldeformulars erklärt sich die einweisende Behörde damit einverstanden. Unmittelbar nach Eingang der schriftlichen Anmeldung wird vom Jugenddorf der offizielle Antrag um Kostengutsprache via Verbindungsstelle eingereicht. Kostenübernahme wird erfolgen durch: 25. Unterschrift der anmeldenden Stelle Stempel, Name und Unterschrift der anmeldenden Stelle Ort, Datum 6

7 Mitglieder der JHL-Schweiz AH Basel, Missionsstrasse 47, 4055 Basel Arxhof, Massnahmenzentrum für junge Erwachsene, 4435 Niederdorf Berufsbildungsheim Neuhof, 5242 Birr Durchgangsstation Winterthur (DSW), Tösstalstrasse 48, 8400 Winterthur Erlenhof, 4153 Reinach Gfellergut Sozialpädagogisches Zentrum, Stettbachstrasse 300, 8051 Zürich Jugenddorf Bad Knutwil, 6213 Knutwil Jugendheim Prêles, 2515 Prêles Jugendheim Schenkung Dapples, Flühgasse 80, 8008 Zürich Kantonale BEObachtungsstation, Hühnerbühlstrasse 206, 3065 Bolligen Kalchrain, Massnahmenzentrum für junge Erwachsene, 8536 Hüttwilen Kantonales Jugendheim Aarburg, Postfach 64, 4663 Aarburg Kantonales Jugendheim Platanenhof, 9242 Oberuzwil Landheim Brüttisellen, Neue Winterthurerstrasse 40, 8303 Baltenswil-Bassersdorf Massnahmenzentrum Uitikon, Zürcherstr. 100, 8142 Uitikon Modellstation Somosa, Zum Park 20, 8404 Winterthur Pestalozzi-Jugendstätte Burghof, Burghofstr. 24, 8157 Dielsdorf Viktoria-Stiftung Richigen, Richigengrabenstrasse 202, 3078 Richigen Stiftung Albisbrunn, 8915 Hausen a. Albis 7