Anmeldeformular Eingang...

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1 Anmeldeformular Eingang... St. Katharinen Thüringenhaus Haus spielt keine Rolle Vorsorgliche Anmeldung (nur Seite 1 3 ausfüllen) Dringliche Anmeldung (alle Seiten ausfüllen) Daueraufenthalt Feriengast von / bis... Personalien Aktueller Wohnort Schriften in Gemeinde Geburtsdatum Zivilstand Konfession Heimatort Geburtsort Hausarzt Spezialarzt Versicherungen Krankenkasse + Zusatzversicherung Bei Eintritt unbedingt abgeben! (nicht nötig bei vorsorglicher Anmeldung) AHV Nummer Bei Eintritt unbedingt abgeben! (nicht nötig bei vorsorglicher Anmeldung) Haftpflichtversicherung Hausratversicherung Kopie Police Krankenkasse abgegeben Kopie Police Zusatzversicherung abgegeben Original Versicherungskarte Krankenkasse abgegeben Original Versicherungskarte Zusatzversicherung abgegeben Fehlendes folgt Sekretariat muss Unterlagen anfordern Kopie AHV- Ausweis abgegeben Kopie folgt Sekretariat muss Unterlagen anfordern Ist obligatorisch und durch die einzutretende Person abzuschliessen Durch die Bürgergemeinde Stadt Solothurn versichert, ohne Wertgegenstände

2 Kontaktadressen Priorität 1 Verwandtschaftsgrad/Beziehung Priorität 2 Verwandtschaftsgrad/Beziehung Rechtsdelegation / Zahleradresse Beistandschaft Ja E- Mail Gesetzliche Vertretung Ja

3 Zustelladresse für Heimrechnungen Bemerkungen Die/Der Unterzeichnende bestätigt die Richtigkeit der Angaben und ermächtigt die Bereichsleitung, beim Hausarzt weiterführende Auskünfte einzuholen. Ort und Datum... Unterschrift... Unterschrift gesetzliche Vertretung / Beistand... Anmeldung einsenden an: Bürgergemeinde Solothurn, Alters- und Pflegeheim Thüringenhaus & St. Katharinen, Riedholzplatz 36, 4500 Solothurn Es würde uns freuen, Sie als unseren zukünftigen Gast begrüssen zu dürfen.

4 Organisatorische Informationen Bei einer dringlichen Anmeldung bitten wir Sie die folgenden Seiten auszufüllen, damit bei einem möglichen Eintritt die entsprechenden Vorbereitungen getroffen werden können. Fehlende Angaben werden beim Eintrittsgespräch ergänzt.... Geburtsdatum... Eintrittsdatum in Absprache mit dem Heim Zimmer Zimmermöblierung Datum... von zu Hause vom Spital... andere Institution... St.Katharinen Thüringenhaus Zimmernummer... Ferienzimmerausstattung Heim eigene eigene Nummer mitnehmen, Nr.... Post neue Nummer aufschalten Eigenes, Nr.... an Zustelladresse weiterleiten persönlich abgeben ins Zimmer legen Taschengeldverwaltung Kleider beschriften Kleider flicken Kleider waschen Pflegeprodukte Coiffeuse Podologin/Fusspflege Bewohner/in selbständig durch Sekretariat vom Haus privat im Hause eigene Coiffeuse ausser Haus Podologin/Fusspflege im Hause Podologin/Fusspflege ausser Haus

5 Medizinische Informationen /Hilfsmittel Reanimation Ja Patientenverfügung (bitte Kopie abgeben) Allergien Ja Ernährung/Diät Rollstuhl Ja Eigentum Bewohner Eigentum Heim bei Eigentum Bewohner/in: Meldung an HD mit Auftragsformular durch das Pflegepersonal Rollator Ja Eigentum Bewohner Eigentum Heim bei Eigentum Bewohner/in: Meldung an HD mit Auftragsformular durch das Pflegepersonal Andere Hilfsmittel Ja Welche Art von Hilfsmittel? Brille Ja Hörgerät Ja Wenn ja: links rechts Zahnprothesen Ja Wenn ja: oben unten Sonstige wichtige, allgemeine Informationen Dieses Blatt wurde durch folgende Person/en ausgefüllt: Datum Dieses Blatt wurde mit folgender Pflegefachperson besprochen: Datum......

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