Bereich Gesundheitsdienste. Aktive Bewilligung(en) eines od. mehrerer anderer Kantone. Kanton/e

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1 Projekte und Services Sabrina Stachl Gerbergasse 13 CH-4001 Basel Tel: Fax: Meldung über die Einstellung einer Stellvertreterin / eines Stellvertreters gemäss Bewilligungsverordnung 28 und 29 Abs. 2, 3 und 5 zur Ausübung von medizinischen Ferndienstleistungen im Kanton Basel-Stadt Aktive Bewilligung(en) eines od. mehrerer anderer Kantone Kanton/e Daten zum Praxis Fachliche Leitung (Name der verantwortl. Pers.) Name der Praxis Strasse Nr. Postleitzahl Eigentümer Telefon Mailadresse Mobil Website Verbindliches Datum zur Tätigkeitsaufnahme per Die Beschäftigung als Stellvertreterin / Stellvertreter erfolgt: sporadisch, nach Bedarf, halbtags / tageweise befristet, für die Zeit von: unbefristet, Arbeitszeit: bis Stunden pro Woche Seite 1/5

2 Personalien der Stellvertretung Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht m w Staatsangehörigkeit Bürgerort / Kanton (bei Ausländern: Geburtsort/-land) Geburtsname Zivilstand Private Adresse der Stellvertretung Strasse Nr. Postleitzahl Telefon Mobil Mailadresse Diplom / von MEBEKO (BAG) anerkanntes ausländisches Diplom Akademischer Titel (Doktorat o.ä.) Bezeichnung Seite 2/5

3 Weiterbildungstitel Facharztrichtung Die / der Unterzeichnete bestätigt mit ihrer / seiner Unterschrift, dass die eingeforderten und gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. und Datum Unterschrift und Stempel der fachlichen Leitung und Datum Unterschrift Stellvertretung Erforderliche Beilagen gemäss separatem Verzeichnis Seite 3/5

4 Beilagen zur Meldung über die Einstellung einer Stellvertreterin / eines Stellvertreters gemäss Bewilligungsverordnung 28 und 29 Abs. 2, 3 und 5 zur Ausübung von medizinischen Ferndienst leistungen im Kanton Basel-Stadt Name Vorname Diplom Ausländisches Diplom (Approbation) und zusätzlich Anerkennungsbestätigung des ausländischen Arztdiploms (Medizinalberufekommission, Bundesamt für Gesundheit, 3003 Bern, Eidgenössischer Weiterbildungstitel Ausländischer Weiterbildungstitel und zusätzlich Anerkennungsbestätigung des ausländischen Weiterbildungstitels (Medizinalberufekommission, Bundesamt für Gesundheit, 3003 Bern, Promotionsurkunde, Doktortitel (falls vorhanden) Weitere akademische Titel (z.b. Habilitationsschrift, Professur) Auszug aus dem Schweizerischen Strafregister (Schweizerisches Strafregister, Dienst für Auszüge an Privatpersonen, Bundesrain 20, 3003 Bern; online unter nicht älter als 6 Monate bei Zuzug aus dem Ausland benötigen wir das Führungszeugnis vom Herkunftsland (nur wenn noch keine 10 Jahre in der Schweiz wohnhaft) nicht älter als 6 Monate Seite 4/5

5 Weitere Beilagen Berufsausübungsbewilligung(en) eines od. mehrerer anderer Kantone / Staaten Bei früherer selbstständigen Tätigkeit in einem od. mehreren anderen Kanton(en)/Staat(en) Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) der zuständigen Gesundheitsbehörde Arbeits- und/oder Aufenthaltsbewilligung/Grenzgängerbestätigung Kopie Original Auf Verlangen einzureichen Ausweis über ausreichende Sprachkenntnisse in Deutsch Arztzeugnis über den Gesundheitszustand * aktuell und Original * Bei ausländischen, nicht in Deutsch abgefassten Dokumenten ist zusätzlich eine amtlich Übersetzung in deutscher Sprache nötig. ** Auf Verlangen ist eine amtlich Kopie vorzulegen *** Falls Muttersprache nicht Deutsch ist Seite 5/5