Gesuch um Erteilung einer Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung als Drogistin / Drogist im Kanton Basel-Stadt

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1 Bewilligungen und Support Sabrina Stachl Gerbergasse 13 CH-4001 Basel Tel: Fax: Gesuch um Erteilung einer Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung als Drogistin / Drogist im Kanton Basel-Stadt Die Gebühr beträgt CHF Personalien Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht m w Staatsangehörigkeit Bürgerort / Kanton (bei Ausländern: Geburtsort/-land) Geburtsname Zivilstand AHV-Nr. GLN-Nr./EAN-Nr. (sofern bereits vorhanden) Wohnadresse Strasse Nr. Telefon Mobil Mailadresse Seite 1/5

2 Eidg. Diplom bzw. "dipl. Drogist HF" ausgestellt durch Ausstellungsdatum Angaben zur Drogerie Rechtsform Daten zur Drogerie Name der Drogerie Eigentümer Strasse Nr. Telefon Mobil Fax Mailadresse Website Bisher verantw. Drogist / Drogistin verbindliches Datum der Tätigkeitsaufnahme Beschäftigungsgrad des Gesuchsstellers Pensum Angaben zur bisherigen Berufstätigkeit 1. Verfügen Sie schon über eine Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung in einem oder mehreren anderen Kanton(en)/Staat(en)? Falls ja, Bewilligung(en) erteilt am ja nein Seite 2/5

3 2. Haben Sie schon in einem anderen Kanton/Staat selbstständig eine Drogerie geführt? ja nein 3. Wurde Ihnen in einem anderen Kanton/Staat die Bewilligung eingeschränkt, verweigert oder entzogen? ja nein Falls ja, bitte auf separatem Blatt erläutern 4. Laufen Verfahren gegen Sie in einem anderen Kanton/Staat (Aufsichtsrechtliche Verfahren, Strafverfahren, Haftpflicht- oder Zivilverfahren) in Bezug auf die berufliche Tätigkeit? ja nein Falls ja, bitte auf separatem Blatt erläutern Die/der Unterzeichnende bestätigt mit ihrer/seiner Unterschrift, dass die eingeforderten und gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. und Datum Unterschrift Seite 3/5

4 Beilagen zum Gesuch um Erteilung einer Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung als Drogistin/ Drogist im Kanton Basel-Stadt Name Vorname Eidgenössisches Diplom bzw. Diplom "dipl. Drogist HF" Verwaltungsvertrag (falls Gesuchsteller/in nicht Eigentümer/in) Erklärung über volle Verantwortung betr. Arzneimittel und Giften Auszug aus dem Schweizerischen Strafregister (Schweizerisches Strafregister, Dienst für Auszüge an Privatpersonen, Bundesrain 20, 3003 Bern; online unter nicht älter als 6 Monate bei Zuzug aus dem Ausland benötigen wir das Führungszeugnis vom Herkunftsland (nur wenn noch keine 10 Jahre in der Schweiz wohnhaft) nicht älter als 6 Monate Herstellung in kleinen Mengen (GMP) geplant? ja nein Wenn die letze Frage mit Nein beantwortet wurde: Bestätigung, dass die/der verantwortliche Drogistin / Drogist keine Heilmittel nach eigener Formulierung oder nach Vorschrften eines anerkannten Formularium herstellt (bedürfte einer separaten Bewilligung Nachweis der Absolvierung der erforderlichen praktischen unselbststädigen Tätigkeit von mindestens 2 Jahren, nach Ausbildungsabschluss in einer öffenlichen Drogerie Nachweis, Offerte oder Deckungszusage einer Berufshaftpflichtversicherung Seite 4/5

5 Weitere Beilagen: Beschreibung der Räumlichkeiten, Einrichtungen und Ausrüstungen der Drogerie/des Betriebs Berufsausübungsbewilligung(en) eines od. mehrerer anderer Kantone / Staaten Bei früherer selbstständiger Tätigkeit oder fachlicher Leitung in einem od. mehreren anderen Kanton(en)/Staat(en): oder amtlich beglaubigte Kopie* Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) der zuständigen Gesundheitsbehörde Arbeits- und/oder Aufenthaltsbewilligung/Grenzgängerbestätigung Original Auf Verlangen einzureichen Ausweis über ausreichende Sprachkenntnisse in Deutsch Arztzeugnis über den Gesundheitszustand * aktuell und Original * Bei ausländischen, nicht in Deutsch abgefassten Dokumenten ist zusätzlich eine amtlich beglaubigte Übersetzung in deutscher Sprache nötig. ** Auf Verlangen ist eine amtlich beglaubigte Kopie vorzulegen *** Falls Muttersprache nicht Deutsch ist. Seite 5/5