Gesuch um Erteilung einer Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung als Ärztin/Arzt im Kanton Basel-Stadt

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1 Bewilligungen und Support Sabrina Stachl Gerbergasse 13 CH-4001 Basel Tel: Fax: Gesuch um Erteilung einer Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung als Ärztin/Arzt im Kanton Basel-Stadt Die Gebühr beträgt CHF Personalien Name Vorname Geburtsdatum Geschlecht m w Staatsangehörigkeit Bürgerort / Kanton (bei Ausländern: Geburtsort/-land) Geburtsname Zivilstand AHV-Nr. GLN-Nr./ZSR-Nr. (sofern bereits vorhanden) Wohnadresse Strasse Nr. Telefon Mobil Mailadresse Seite 1/5

2 Eidgenössisches Arztdiplom oder vom BAG anerkanntes Arztdiplom Facharzttitel Facharztrichtung FMH vom BAG anerkannter ausländischer Facharzt für Jahr Universität Nachweis Akademischer Titel (Doktorat o.ä.) Bezeichnung ja nein Weitere akademische Titel (z.b. Habilitationsschrift, Professur) Daten zur Praxis Name der Praxis Eigentümer Strasse Nr. Telefon Mobil Fax Mailadresse Website Seite 2/5

3 Praxisübernahme von Praxisgemeinschaft mit Praktizierender Facharzttitel Weitere Facharzttitel Praxisart (z.b. Einzelpraxis, Gemeinschaftspraxis) Praxisart Praxisdaten muss zwingend angegeben werden Verbindliches Datum der Tätigkeitsaufnahme Praxiseröffnung Beschäftigungsgrad des Gesuchsstellers Pensum Angaben zur bisherigen Berufstätigkeit 1. Verfügen Sie schon über eine Bewilligung zur selbstständigen Berufsausübung in einem oder mehreren anderen Kanton(en)/Staat(en)? ja nein Falls ja, Bewilligung(en) erteilt am 2. Haben Sie schon in einem anderen Kanton/Staat selbstständig eine Praxis geführt? ja nein 3. Wurde Ihnen in einem anderen Kanton/Staat die Bewilligung eingeschränkt, verweigert oder entzogen? ja nein Falls ja, bitte auf separatem Blatt erläutern 4. Haben Sie bis zu diesem Datum schon in einem anderen Kanton/Staat ein Gesuch um Erteilung einer Bewilligung gestellt, ohne dass es zu einer Bewilligungserteilung gekommen ist? ja nein 5. Laufen Verfahren gegen Sie in einem anderen Kanton/Staat (Aufsichtsrechtliche Verfahren, Strafverfahren, Haftpflicht- oder Zivilverfahren) in Bezug auf die berufliche Tätigkeit? ja nein Falls ja, bitte auf separatem Blatt erläutern Seite 3/5

4 Wurden eine oder mehrere Fragen mit ja beantwortet, benötigen wir zwingend eine schriftliche Begründung unter Beilage der Akten. Die/der Unterzeichnende bestätigt mit ihrer/seiner Unterschrift, dass die eingeforderten und gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. und Datum Unterschrift Beilagen zum Gesuch für die selbstständige Berufsausübung als Ärztin / Arzt Name Vorname Eidgenössisches Arztdiplom Ausländisches Arztdiplom (Approbation) und zusätzlich Anerkennungsbestätigung des ausländischen Arztdiploms (Medizinalberufekommission, Bundesamt für Gesundheit, 3003 Bern, Eidgenössischer Weiterbildungstitel Ausländischer Weiterbildungstitel und zusätzlich Anerkennungsbestätigung des ausländischen Weiterbildungstitels (Medizinalberufekommission, Bundesamt für Gesundheit, 3003 Bern, Doktordiplom (falls vorhanden) Weitere akademische Titel (z.b. Habilitationsschrift, Professur) Nachweis einer 3-jährigen Tätigkeit an einer schweizerischen Weiterbildungsstätte amtlich Kopie des Originals* amtlich Kopie des Originals* Auszug aus dem Schweizerischen Strafregister (Schweizerisches Strafregister, Dienst für Auszüge an Privatpersonen, Bundesrain 20, 3003 Bern; online unter Original, nicht älter als 6 Monate Seite 4/5

5 bei Zuzug aus dem Ausland benötigen wir das Führungszeugnis vom Herkunftsland (nur wenn noch keine 10 Jahre in der Schweiz wohnhaft) Original, nicht älter als 6 Monate Nachweis eines angemessenen Qualitätssicherungssystems Nachweis, Offerte oder Deckungszusage einer Berufshaftpflichtversicherung Beschreibung der Räumlichkeiten, Einrichtungen und Ausrüstungen der Praxis Weitere Beilagen Berufsausübungsbewilligung(en) eines od. mehrerer anderer Kantone / Staaten Bei früherer selbstständiger Tätigkeit in einem od. mehreren anderen Kanton(en)/Staat(en): Unbedenklichkeitserklärung (Certificate of Good Standing) der zuständigen Gesundheitsbehörde Arbeits- und/oder Aufenthaltsbewilligung/Grenzgängerbestätigung Original, oder amtlich Kopie* Original Auf Verlangen einzureichen Ausweis über ausreichende Sprachkenntnisse in Deutsch Arztzeugnis über den Gesundheitszustand * aktuell und Original * Bei ausländischen, nicht in Deutsch abgefassten Dokumenten ist zusätzlich eine amtlich Übersetzung in deutscher Sprache nötig. ** Auf Verlangen ist eine amtlich Kopie vorzulegen *** Falls Muttersprache nicht Deutsch ist. Seite 5/5