Zulassungsantrag Weiter- und Fortbildungsprogramm in Integrativer Körperpsychotherapie IBP

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1 FOTO Zulassungsantrag Weiter- und Fortbildungsprogramm in Integrativer Bitte in Blockschrift und gut leserlich schreiben! Ich beantrage die Zulassung zu folgendem Fort- oder Weiterbildungsprogramm Weiterbildungsprogramm in Integrativer Beginn Fortbildungsprogramm in Integrativer Beginn 1. Personalien Name Vorname Geburtsdatum Nationalität Akademischer Titel Privatadresse Telefon Adresse Arbeitsplatz Telefon 1 / 8

2 2. Schulische Ausbildung (Kopie beilegen) Matura, Abitur Kanton / Land anderer Abschluss 3. Hochschulstudium (Kopie beilegen) Psychologiestudium Universität abgeschlossen nicht abgeschlossen absolvierte Semesterzahl Fachrichtung, genaue Medizinstudium Universität abgeschlossen Spezialarzt Fachrichtung, genaue anderes Hochschulstudium Universität abgeschlossen nicht abgeschlossen Fachrichtung, genaue 2 / 8

3 4. Nichtuniversitäre psychologische Grundausbildung / andere Berufsausbildung (Abschlusskopie beilegen) HAP Zürich Diplomart andere Fachhochschule Fachhochschule, Fachrichtung, genaue Abschluss Universitätslehrgang Psychotherapeutische Psychologie (UPP) andere psychologische Grundausbildung Abschluss andere Berufsausbildung Abschluss Welche der folgenden psychologischen/medizinischen Wissensgebiete haben Sie im Rahmen Ihrer Berufsausbildung studiert? Anatomie Geschichte der Psychologie Theorien und Techniken verschiedener psychotherapeutischer Schulen Psychopathologie (Neuro-)Physiologie Neurosenlehre Entwicklungspsychologie 3 / 8

4 5. Bisherige psychotherapeutische Spezialausbildungen (Abschlusskopie beilegen) Name der Ausbildung Charta / FSP anerkannt Institut Abschluss / Titel Name der Ausbildung Charta / FSP anerkannt Institut Abschluss / Titel 6. Mitgliedschaft in Fach- oder Berufsverbänden (Kopie beilegen) Psychologisch / psychotherapeutische Berufsverbände: FSP SPV / ASP SBAP EABP andere: Ärztliche Berufsverbände: FMH für Psychiatrie & Psychotherapie FMH andere andere 4 / 8

5 7. Praxisbewilligung (Kopie beilegen) Ich habe eine Praxisbewilligung als in der CH Kanton im Ausland Land / Ort 8. Gegenwärtige berufliche Tätigkeit(en) Tätigkeit / Funktion Firma / Institution Arbeitsumfang % Tätigkeit / Funktion Firma / Institution Arbeitsumfang % 9. Frühere berufliche Tätigkeit(en) Bitte beschreiben Sie kurz wichtige berufliche Stationen (Funktion / Dauer) Von / Bis Firma / Institution Funktion 5 / 8

6 10. Selbsterfahrung (Psychotherapie / Körpertherapie / Bewegungstherapie und andere) Art der Selbsterfahrung Therapeutin / Kursleitung Ort Zeitraum 11. IBP Einführungskurs besucht, vom LeiterIn 12. Persönliche / Familiäre Situation Bitte beschreiben Sie kurz Ihre persönliche / familiäre Beziehungssituation (ledig, verheiratet, Kinder etc.) 13. Motivation für die IBP Weiterbildung / Fortbildung Bitte beschreiben Sie kurz, warum Sie eine Weiter- resp. Fortbildung in IBP machen möchten. Wie gedenken Sie, IBP später anzuwenden? Was sind Ihre persönlichen und beruflichen Ziele, die Sie mit dieser Aus- oder Weiterbildung erreichen möchten? 6 / 8

7 14. Körperlich-seelische Gesundheit Fühlen Sie sich körperlich und seelisch gesund? Ja Nein Falls nein, was sind Ihre Beschwerden? Fühlen Sie sich körperlich und seelisch normal belastbar? Ja Nein Falls nein, warum nicht? 15. Medikamente Nehmen Sie gegenwärtig Medikamente gegen körperliche Beschwerden? Ja Nein gegen psychische Beschwerden? Ja Nein Falls ja, welche? 16. Leumund Gab es je eine Strafuntersuchung gegen Sie? Ja Nein Falls ja, aus welchem Grund und mit welchem Abschluss? Ihre Angaben werden vertraulich behandelt. Der Zulassungsausschuss entscheidet über die Zulassung. 7 / 8

8 Ort und Datum Unterschrift Beilagen Foto Kopie Matura Kopie Berufsabschluss Kopie Praxisbewilligung Kopie Hochschulabschluss oder Studienbescheinigung Kopie Abschluss Fachhochschule oder UPP der Charta Kopie Abschluss psychotherapeutische Weiterbildung(en) Kopie Mitgliedschaft Berufsverbände 8 / 8