Antrag für Fachtitel Fachpsychologin für Psychotherapie FSP/ Fachpsychologe für Psychotherapie FSP (gültig ab 1. April 2016)

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1 Antrag für Fachtitel Fachpsychologin für Psychotherapie FSP/ Fachpsychologe für Psychotherapie FSP (gültig ab 1. April 2016) Dieses Antragsformular basiert auf den Richtlinien über die Verleihung von Fachtiteln FSP. Wir bitten Sie, den Antragsbogen vollständig auszufüllen. Alle Angaben des Fragebogens müssen belegt werden (Beilagen zum Gesuch). Bezeichnen Sie bitte die einzelnen e mit einer Nummer, und geben Sie diese auch an der entsprechenden Stelle im Fragebogen an ( : ). Die Anerkennungskommission der pca.acp entscheidet allein aufgrund der eingereichten e. In den en muss auch die Qualifikation des Therapeuten, der Therapeutin (Titel, Therapierichtung) ersichtlich sein. Nähere Informationen zu den Anforderungen der e sind auf der FSP-Homepage nachzulesen ( - Weiterbildung/Fachtitel - Anforderungen an eine individuelle Psychotherapie-Weiterbildung). Für die Bearbeitung des Fachtitelantrags wird eine einmalige Gebühr von Fr erhoben. Davon überweist die pca.acp Fr an die FSP (Bearbeitungsgebühren, einmaliges Ausstellen des Original-Zertifikates). Bitte reichen Sie Ihr Gesuch in 3 Exemplaren ein (bitte alles in losen Blättern, nicht geheftet oder in Ordnern. Dies erleichtert uns die Arbeit. Besten Dank! Korrespondenzadresse Antragstellende/r Name* Vorname* Geburtsdatum Telefon Privat Privat Strasse PLZ/Ort Heimatort/Land Tel. Geschäft Geschäft * der hier angegebene Namen und Vornamen wird auf dem FSP-Zertifikat stehen Gewünschte Sprache für das Fachtitel-Zertifikat: deutsch französisch italienisch Nach Einreichen des Antrages wird Ihnen das Sekretariat die Rechnung für die Behandlungsgebühr zusenden. Sobald der Betrag einbezahlt ist, beginnt die Behandlungsfrist für die AK pca.acp von max. 3 Monaten. Ich beantrage den Fachtitel Fachpsychologin für Psychotherapie FSP/Fachpsychologe für Psychotherapie FSP und bestätige hiermit die Richtigkeit aller gemachten Angaben und die Echtheit der beigelegten Dokumente. Ort / Datum: Unterschrift: pca.acp Josefstrasse 79, CH-8005 Zürich T info@pca-acp.ch

2 Ich bin Mitglied der FSP (aktuelle schriftliche Bestätigung) ( ) 1. Universitäre Ausbildung Datum des Universitätsabschlusses in Psychologie (Lizentiat/Master): ( ) Psychopathologie ich habe einen Universitätsabschluss mit Nebenfach Psychopathologie ( ), wenn nicht habe ich folgende Psychopathologie-Veranstaltungen besucht: Thema, Referentin von bis Semester/Wochenstunden oder ECTS 2. Klinische Praxis (1 Jahr bei einem Beschäftigungsgrad von 100%) Institution Funktion als Psychologe Beschäftigungsgrad von bis in Monaten 2

3 3. Weiterbildung 3.1. Abgeschlossene pca.acp-weiterbildung von bis Abschluss-Zertifikat am Nr 3.2. Übersicht Weiterbildungsphase I min. 488 Lektionen (findet in konstanter statt) Beginn Ende Selbsterfahrung min. 100 Lektionen Name, Vorname, Titel des/der Psychotherapeut/innen von bis Basistraining 288 Lektionen Name, Vorname, Titel des/der Ausbilder/innen von bis Richtlinien: Wissen und Können Supervision 188 L 100 L Eigene therapeutische Tätigkeit min. 100 Lektionen Name, Vorname, Titel des/der Supervisor/in von bis abgeschl. Fälle 3

4 3.3. Übersicht Weiterbildungsphase II Wissen und Können min. 310 Lektionen pca.acp-interne Seminare Inhalt, Ausbilder/in von bis Stundenzahl im Curriculum anerkannte, pca.acp-externe Seminare/ maximal 45 Lektionen Inhalt, Ausbilder/in von bis Stundenzahl 4

5 Selbsterfahrung min. 120 Lektionen (davon mind. 100 Lektionen im Einzelsetting) pca.acp interne Selbsterfahrung In Curriculum anerkannte, pca.acp externe Selbsterfahrung / maximal 50 Lektionen Supervision min. 180 Lektionen (davon min. 100 Lektionen in Kleingruppen zu max. 4 Personen) pca.acp-interne Supervisionen im Curriculum anerkannte, pca.acp-externe Supervisionen / maximal 60 Lektionen 5

6 Eigene therapeutische Tätigkeit min. 300 Lektionen bestätigt von Supervisor/in oder Stellenleiter/in Name, Vorname von bis abgeschl. Fälle Weitere Angaben /Bemerkungen: Einreichen des Antrages Zertifizierte bis Weiterbildungsrichtlinien 1997: an Zertifikats- und Fachtitelkommission FSP Zertifizierte ab Weiterbildungsrichtlinien 1998: an Anerkennungskommission der pca.acp Die Sitzungsdaten der zuständigen Kommissionen sind auf den entsprechenden Websites veröffentlicht. 6