Materielle Hilfe Gesuch um materielle Hilfe Sozialhilfe- und Präventionsgesetz (SPG)

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1 1. Personalien des Gesuchstellers / der Gesuchstellerin 1.1 Angaben zur Person Vorname PLZ / Wohnort Heimatort Staatszugehörigkeit AHV-Nummer Ausbildung 1.2 Zivilstand ledig verheiratet, seit gerichtlich getrennt, seit vor Heirat Strasse / Nr. Telefon-Nummer Heimatkanton Geburtsdatum gesetzl. Wohnsitz erlernter Beruf verwitwet, seit geschieden, seit freiwillig getrennt, seit 1.3 Ausländer-Bewilligung B C andere Gültig von bis 1.4 Wohnsitz-Verhältnisse Wohnverhältnis / gültig seit Wohnkomfort Wohnungsgrösse / Anzahl Mieter Mietzins / Nebenkosten Zuzug an den jetzigen Wohnort zugezogen von Zuzug in den Kanton Einreise in die Schweiz Einreise von (Land) Land 1.5 Arbeitssituation angestellt als Pensum (%) Arbeitszeit / Woche Lohn im Monat Anstellungsverhältnis Arbeitgeber aktuell oder letzter von / bis wann 1/7

2 2. Personalien des Ehepartners / der Ehepartnerin (auch des getrennt lebenden) 2.1 Angaben des Ehepartners / der Ehepartnerin vor Heirat Vorname Strasse / Nr. PLZ / Wohnort Telefon-Nummer Heimatort Heimatkanton Staatszugehörigkeit Geburtsdatum AHV-Nummer gesetzl. Wohnsitz Ausbildung Mitunterstützt im Haushalt erlernter Beruf 2.2 Ausländer-Bewilligung B C andere Gültig von bis 2.3 Wohnsitz-Verhältnisse Zuzug an den jetzigen Wohnort zugezogen von Zuzug in den Kanton Einreise in die Schweiz Einreise von (Land) Land 2.4 Arbeits-Situation angestellt als Pensum (%) Arbeitszeit / Woche Lohn im Monat Anstellungsverhältnis Arbeitgeber aktuell oder letzter von / bis wann 2/7

3 3. Kinder (im gleichen Haushalt wohnend) 3.1 Angaben der Kinder Vorname Strasse / Nr PLZ / Wohnort Heimatort Staatszugehörigkeit AHV-Nummer Geburtsdatum ges. Wohnsitz Geschlecht Zivilstand erlernter Beruf Ausbildung 3.2 Wohnsitz-Verhältnis Zuzug Kanton von Zuzug Zuzug Gemde. von Zuzug Einreise von Land Einreise 3.3 Ausländer-Bewilligung Ausländerausweis Gültig von Gültig bis 3.4 Arbeitssituation angestellt als Pensum (%) Arbeitszeit / Woche Lohn im Monat Anstellungsverhältnis Arbeitgeber von bis Monatslohn 1. Kind 2. Kind 3. Kind 3/7

4 4. im Haushalt des Hilfesuchenden lebende andere Personen Vorname Geburtsdatum Heimatort Art der Beziehung Konkubinat andere seit 5. Bestehen vormundschaftliche oder andere gesetzliche Massnahmen ja nein Vormundschaft Beiratschaft Beistand Schutzaufsicht andere Art der Massnahme nach Art. zuständige Behörde ZGB 4/7

5 6. Unterhalts- und unterstützungspflichtige Personen (Art. 328 / 329 ZGB) 6.1. Kinder sofern diese nicht schon unter Ziffer 3 erwähnt sind (ausserhalb des Haushaltes) Vorname Geburtsdatum Heimatort Strasse / Nr. Wohnort 6.3. Eltern des Gesuchstellers / der Gesuchstellerin Vorname Geburtsdatum Heimatort Strasse / Nr. Wohnort 6.4. Eltern des Ehepartners / der Ehepartnerin Vorname Geburtsdatum Heimatort Strasse / Nr. Wohnort 6.5. andere (Grosskinder, Grosseltern) Vorname Geburtsdatum Heimatort Strasse / Nr. Wohnort 5/7

6 7. Wirtschaftliche (finanzielle) Verhältnisse 7.1 Vermögen ja nein Guthaben Bank Guthaben Postfinance Bargeld Lebensversicherungen Motorfahrzeug Marke Grundbesitz / Liegenschaften in der Schweiz Grundbesitz / Liegenschaften im Ausland andere Jahrgang 7.2 Einkommen Arbeitslosengeld ja nein Stipendien ja nein Unterhaltsbeiträge ja nein Renten ja nein andere Taggelder ja nein andere Einkommen ja nein 7.3 Schulden keine Betreibungen ja nein Pfändungen ja nein andere ja nein was? 8. Gründe der Hilfsbedürftigkeit (Problembeschreibung) 6/7

7 9. Bestätigung Die Beiblätter (Erklärung zum und Vollmacht zum Gesuch um materielle Hilfe), wurden mir / uns abgegeben. Sie bilden einen integrierenden Bestandteil dieses Gesuches und müssen separat unterschrieben werden. Ich bestätige / wir bestätigen, dass alle in diesem Gesuch aufgeführten Angaben der Wahrheit entsprechen und vollständig sind. Unterschrift des Gesuchstellers/der Gesuchstellerin (oder seines/seiner Rechtsvertreters/-vertreterin) Unterschrift des Ehepartners/der Ehepartnerin (oder seines/seiner Rechtsvertreters/-vertreterin) Beilagen Erklärung zum Vollmacht zum Checkliste zum 7/7

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