Zusatzmodule für die Zulassung zu einem FH-Studiengang des Bereichs Gesundheit. Einschreibeformular

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1 Zusatzmodule für die Zulassung zu einem FH-Studiengang des Bereichs Gesundheit Einschreibeformular Ich schreibe mich für die Zusatzmodule zu einem FH-Studiengang des Bereichs Gesundheit ein. Gewünschter Studiengang: Pflege Medizinische Radiologie-Technik Ernährung und Diätetik* Ergotherapie+ Physiotherapie* Hebamme Osteopathie*** Andere:.. Setzen Sie die Zahl 1 für Ihre 1. Wahl ein, die 2 für die 2. Wahl etc. Gewünschte Unterrichtssprache: Französisch (in Sitten) Deutsch (in Visp) Angaben zur Person: Name:. Vorname:.. Geschlecht: männlich weiblich Geburtsdatum: (T ) (M) Zivilstand: Staatsangehörigkeit: Foto (aufkleben) Ausländische Bewerberinnen: Aufenthaltsbewilligung:.. Eltern Grenzgänger: Ja Nein AHV Nr * : 756. (*Obligatorisch für alle Kandidaten Schweiz Ausland. Dieses Nummer hat 13 Ziffern beginnend mit 756 dieses Nummer können sie bei der Gemeinde oder bei der AHV Stelle ihres Wohnortes nachfragen egal ob sie arbeitstätig waren oder nicht) Schweizer Bewerberinnen: Heimatgemeinde: Kanton: Ständige Wohnadresse (zivilrechtlicher Wohnsitz): Strasse:... PLZ:.. Ort:.. Kanton:. Land :.. Telefonnummer: Mobiltelefonnummer:. Private 1

2 IBAN-Nr von Post oder Bank* :. *Obligatorische Angabe. Bitte bei Bank oder Post nachfragen. Konto-Nr.. : Name der Bank :..AgenturOrt :.. Eltern: Vater: Name und Vorname:..... Adresse:...:.. Beruf:...: Mutter: Name und Vorname:.. Adresse:..: Beruf:...: Verheiratete Bewerberinnen: Name des Ehemannes der Ehefrau: Name und Vorname: Geburtsdatum:.. Beruf: Staatsangehörigkeit:.. Sprachkenntnisse Muttersprache Verständnis Wort Schrift Zertifikat Diplom Note Score Datum Deutsch Französisch Englisch Italienisch Militärdienst : (für die männlichen Kandidaten) Für den Militärdienst rekrutiert Vom Militärdienst befreit Rekrutiert: Rekrutierungsschule absolviert: Ja Nein, aber für folgendes Datum einberufen:. 2

3 Abschlüsse für die Zulassung zu den Zusatzmodulen: Mittelschul- und Berufsausbildungen Schweizer Diplome Berufsmatura Maturitätstypus:... Eidg. Fähigkeitszeugnis (3 oder 4 Jahre) vor Absolvierung der Berufsmatura Eidg. Fähigkeitszeugnis als:... Eidg. Matura oder Gymnasialmatura Schwerpunktfach:... Ergänzungsfach:. Zertifikat Diplom einer Fachmittelschule (FMS) Diplommittelschule (DMS) Fachrichtung:... Erworbenes Zertifikat Diplom:. Wohnort und PLZ zum Zeitpunkt des Erhalts des Diploms:.... Fachmatura Schwerpunktfach:... Ergänzungsfach:. 3

4 Andere Diplome Art des Diploms:. Fachrichtung:. Erworbenes Diplom:. Ausländische Diplome Abitur:. Schwerpunktfach:. Ergänzungsfach: Auszeichnung: Andere Diplom:.. Schwerpunktfach:. Ergänzungsfach: Auszeichnung: Zusatz: Ausbildungsbeginn:. Dauer:... Ausbildungen auf Tertiärstufe in der Schweiz oder im Ausland Art des Diploms: Fachrichtung:. Erworbenes Diplom:. Matrikelnummer:... Anzahl bestandener Studienjahre (ohne Abschluss):. Berufserfahrung 4

5 Praktische Erfahrungen im Gesundheitsbereich: Name und Adresse der Institution oder des Art der prakt. Erfahrung Unternehmens (Praktikum, Anstellung, Funktion ) vom.bis. Andere praktische oder Berufserfahrungen: Name und Adresse der Institution oder des Art der prakt. Erfahrung Unternehmens (Praktikum, Anstellung, Funktion ) vom.bis. Erklärung Unterschrift: Ich bestätige, mich in ausreichend guter körperlicher und geistiger Verfassung zu befinden, um die im Hinblick auf die Absolvierung des gewünschten Studiengangs erforderlichen Zusatzmodule zu besuchen. Bemerkungen:.... Ich bestätige ebenfalls, dass die obenstehenden Angaben alle korrekt sind: Ort: Datum:.. Unterschrift:.. Das Formular ausgefüllt, signiert und mit dem Datum versehen sowie mit den zusätzlichen Anhängen bis zum 31. Mai des jeweiligen Eintrittsjahrs zurücksenden an folgende Adresse: HES-SO Wallis Auskünfte: auf Französisch Bereich Gesundheit & Soziale Arbeit auf Deutsch Sekretariat Zulassungen Pflanzettastrasse Visp 5

6 Beilagen zum Einschreibeformular: - Schweizer Strafregisterauszug; Original, das nicht älter ist als drei Monate. Kann bei folgender Adresse bestellt werden: Schweizerisches Strafregister, Dienst für Auszüge an Privatpersonen, Bundesrain 20, CH-3003 Bern, T ( - Ausländische Bewerberinnen, die seit weniger als einem Jahr in der Schweiz leben, müssen einen Strafregisterauszug aus ihrem Heimatland vorlegen. - Kopie eines Ausweises (Identitätskarte, Pass). - Kopie der Aufenthaltsbewilligung (für ausländische Bewerberinnen). - Kopie der Grenzgängerbewilligung der Eltern, des Elternteils oder des Ehepartners, derdie in der Schweiz arbeitetarbeiten. - Zwei aktuelle Passfotos, auf deren Rückseite Ihr Name und Ihr Geburtsdatum vermerkt sind (eines davon muss auf das vorliegende Formular geklebt werden). - Kopie der Diplome für die Zulassung zu den Zusatzmodulen. Bei der endgültigen Einschreibung müssen die Originale vorgelegt werden. - Noten der drei letzten Studienjahre, einschliesslich derjenigen des laufenden Jahres, falls die Ausbildung noch nicht abgeschlossen ist. - Kopie des Zahlungsbelegs der Anmeldungsgebühr von CHF (Einzahlungsschein oder internationale Postanweisung). Diese Einschreibegebühr wird bei einer Nichtzulassung odereinem Rückzug der Einschreibung nicht erstattet. 6