LANDORF KÖNIZ SCHLÖSSLI KEHRSATZ Zentrum für Sozial- und Heilpädagogik

Transkript

1 1. Personalien des Kindes Heimatort: Konfession: Gegenwärtige Muttersprache: Anmeldung zur Aufnahme Datum des Eintritts: Lebenslauf des Kindes, geschrieben von den Eltern / einem Elternteil liegt bei wird bis am...zugestellt 2. Personalien der Eltern Vater Mutter Vormund oder Beistand: Seite 1/ Anmeldung zur Aufnahme

2 3. Elterliche Situation q Eltern sind Erziehungsberechtigte q Mutter ist Erziehungsberechtigte q Vater ist Erziehungsberechtigter q Es besteht eine Vormundschaft q Es besteht eine Beistandschaft 4. Zuweisende Instanz, Behörde: Art des Beschlusses: 5. Rechnungsstellung: (für Rückfragen) 6. Fragen zur familiären Situation: Elterliche Ehe Bestehend: q ja q nein wenn ja, Datum der Eheschliessung: Getrennt seit: Geschwister Name/Vorname Geschieden seit: Geb. Bezugs- und Kontaktpersonen a) Verwandte: b) Bekannte: Name und Adresse Mögliche Wochenend- und/oder Ferienplätze Seite 2/ Anmeldung zur Aufnahme

3 Bisherige Aufenthaltsorte Name und Adresse (Wenn nicht bei den Eltern wohnhaft) 7.Fragen zu Krankheiten, Gebrechen, Unfallfolgen: (Erlittene Krankheiten oder Unfälle, deren Folgen vom Heim besonders beachtet werden müssen. Gebrechen wie z.b. Operationsfolgen, Sehschwächen etc.) a) Krankheiten: b) Zur Zeit in Behandlung bei Arzt/Zahnarzt/ Therapeut Name: Telefon: c) bisherige Therapien (Psychotherapie, Logopädie, Legasthenie, Psychomotorik, oder andere): Art Name: Telefon: der zu- Hauptsächliche Ziele des Heimaufenthaltes aus der Sicht der Eltern / weisenden Stelle: Abklärende Stelle Stelle: Beraterin/Berater: Zuweisungsgründe: (soweit diese nicht aus den dem Heim vorliegenden Berichten hervorgehen) Zusätzliche Bemerkungen: (Wenn der Platz nicht reicht, bitte die Rückseite benutzen.) 8. Versicherungen (ohne IV): a) Unfallversicherungen (Gesellschaft, Adresse, Police-Nr.) b) Haftpflicht (Gesellschaft, Adresse, Police Nr.) c) Krankenkasse (Kasse, Sektion, Versicherungsnummer) Seite 3/ Anmeldung zur Aufnahme

4 9. Invalidenversicherung a) Anmeldung ist vorgesehen und wird vorgenommen durch: b) Anmeldung ist erfolgt am: Beschluss ist noch ausstehend c) Gültiger IV-Beschluss vorliegend, vom (bitte Kopie an Heim) Gültig bis: d) IV-Versichertennummer: 10.Berichte, Gutachten, Ärztliche Schülerkarte, Schulzahnpflegekarte: Dem Heim wurden folgende Dokumente zugestellt Titel: Verfasser: Dem ausgefüllten Anmeldeformular sind die folgenden Dokumente obligatorisch z.h. der Heimleitung beizulegen oder nachzusenden: Ärztliche Schülerkarte, in verschlossenem Umschlag, z.h. Hausarzt des Heimes Schulzahnpflegekarte z.h. des Schul- bzw. Heimzahnarztes mit Vermerk unter Punkt 10, falls das Kind/Jugendliche nicht durch den Schulzahnarzt des Heimes untersucht und behandelt werden soll, mit Angabe des Zahnarztes, der stattdessen konsultiert wird. Ein Kinder- bzw. Jugendpsychologisches Gutachten, aus dem die Indikation für die Heimeinweisung hervorgeht. 11. Schule: a) Bisherige Schulbesuche: Ort: Schultyp: von...bis: Lehrkraft: Seite 4/ Anmeldung zur Aufnahme

5 b) Lehrkraft, die uns am besten Auskunft erteilen kann: Name: : c) Folgende Zeugnisse und Schulberichte werden dem Heim zugestellt: Unterschrift: Kostengutsprache (Siehe Beilage) 13. Beschluss der Heimleitung Stempel und Unterschrift: Wir garantieren eine vertrauliche Behandlung aller Akten Seite 5/ Anmeldung zur Aufnahme