Anamnesefragebogen. Angaben zu Ihren aktuellen Beschwerden und Problemen

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1 Anamnesefragebogen Familienname: Geburtsdatum: Straße: Telefon (Festnetz): Krankenkasse: Vorname: Familienstand: PLZ, Ort: Telefon (mobil): Beruf: Versichertennummer: Um mir zu Beginn der Behandlung ein möglichst umfassendes Bild von Ihnen, Ihrem aktuellen Befinden und Ihrer Lebensgeschichte machen zu können, bitte ich Sie um Ihre Mithilfe, indem Sie den folgenden Fragebogen ausfüllen. Selbstverständlich können und werden wir die einzelnen Bereiche im persönlichen Gespräch gemeinsam besprechen. Sprechen Sie mich an, wenn Ihnen eine Frage unklar ist oder Sie Schwierigkeiten bei der Beantwortung haben. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt. Vielen Dank für Ihre Mithilfe. Angaben zu Ihren aktuellen Beschwerden und Problemen Beschreiben Sie bitte mit eigenen Worten die wichtigsten Beschwerden und Probleme. Wann traten diese Beschwerden erstmals auf? (Bitte geben Sie den ungefähren Zeitraum und falls möglich einen Ort an, an dem die Probleme erstmals auftraten) Gab es zum Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens Ihrer Beschwerden oder kurz davor irgendetwas Bedeutsames? Hat sich in Ihrem Leben etwas verändert oder gab es eine andauernde Belastung? Wenn ja, was war das? Seite 1

2 Manchmal treten psychische Beschwerden in bestimmten Situationen oder an bestimmten Orten auf. Bitte geben Sie an, um welche Situationen oder Orte es sich dabei handelt. Typische Situationen Typische Orte Wie häufig treten Ihre Beschwerden auf? Bitte beschreiben Sie, wie Sie auf Ihre Beschwerden reagieren. Wie regiert Ihr Körper darauf? Was denken Sie in dem Moment? Was fühlen Sie dann? Was tun Sie dann? Was tun andere Personen? Psychische Beschwerden belasten fast immer die verschiedensten Lebensbereiche. Wie ist das bei Ihnen? Welche Auswirkungen haben Ihre Beschwerden? Auf Partnerschaft und Familie Auf Schule oder Beruf Auf den Freundes- und Bekanntenkreis Auf Freizeitaktivitäten Auf andere Bereiche (bitten angeben welche) Seite 2

3 Sind Sie wegen Ihrer Beschwerden derzeit krank geschrieben? Wenn ja, seit wann? Haben Sie eine Rente beantragt? Was denken Sie, sind die Hauptursachen Ihrer Beschwerden? Gab es frühere Behandlungen? Jahr Klinik oder Behandler Art der Behandlung Resultat: Resultat: Resultat: Resultat: Welche Medikamente nehmen Sie derzeit ein? Präparat Dosierung Seit wann? Was möchten Sie in der Therapie erreichen? Welches sind Ihre Erwartungen an eine Behandlung bei mir? Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden? Seite 3

4 Fragen zu einzelnen Problembereichen Beschwerden, die Sie schon an anderer Stelle geschildert haben, müssen Sie nicht erneut aufführen. 1. Angst Leiden Sie an starken Ängsten? (Wenn nicht, dann weiter bei Punkt 2: Zwang) Worauf beziehen sich die Ängste? Wie äußern sich die Ängste? Seit wann leiden Sie darunter? Gab es Auslöser? Welche Auswirkungen haben die Ängste? 2. Zwang Leiden Sie an Zwangsgedanken und/oder - handlungen? (Wenn nicht, dann weiter bei Punkt 3: Depression) Wie lauten die Inhalte Ihrer Zwangsgedanken? Seite 4

5 Welche Zwangshandlungen führen Sie durch? Seit wann leiden Sie darunter? Gab es Auslöser? Welche Auswirkungen haben die Zwänge? 3. Depression Leiden Sie an depressiven Verstimmungen? (Wenn nicht, dann weiter bei Punkt 4: Essen) Wie äußert sich das Problem? Seit wann leiden Sie darunter? Gab es Auslöser? Welche Auswirkungen haben die Depressionen? Seite 5

6 Gab es früher auch schon Phasen der Depression? Falls ja, wann? 4. Essen Leiden Sie an Ihrem Essverhalten oder unter Ihrem Körpergewicht? (Wenn nicht, dann weiter bei Punkt 5: Alkohol) Wie äußert sich das Problem? Seit wann leiden Sie darunter? Gab es Auslöser? Welche Auswirkungen haben die Essprobleme? Nehmen Sie Laxantien oder Diuretika ein? 5. Alkohol Beschreiben Sie bitte Ihre Trinkgewohnheiten: Seite 6

7 Haben oder hatten Sie je Probleme mit Ihrem Alkoholkonsum? (Wenn nicht, dann weiter bei Punkt 6: Medikamente) Seit wann bestehen diese Probleme? Sind Sie wegen Alokoholproblemen bereits behandelt worden? Jahr Klinik oder Fachperson Resultat 6. Medikamente Nehmen Sie zurzeit Schlaf- oder Beruhigungsmittel ein? (Wenn nicht, dann weiter bei Punkt 7: Drogen) Name des Schlaf-/Beruhigungsmittels Seit wann Momentane Dosierung 7. Drogen Konsumieren oder konsumierten Sie Drogen? (Wenn nicht, dann weiter bei Punkt 8: Schlaf) Name der Substanz Zeitraum Häufigkeit 8. Schlaf Leiden Sie an Schlafproblemen? (Wenn nicht, dann weiter bei Punkt 9: Partnerschaft & Familie) Wie äußern sich die Probleme? Seite 7

8 Seit wann leiden Sie darunter? Welche Auswirkungen haben diese Probleme? 9. Partnerschaft & Familie Leiden Sie an Problemen in Ihrer Partnerschaft oder Familie? (Wenn nicht, dann weiter zu Punkt 10: Körperliche Beschwerden) Wie äußern sich die Probleme? Seit wann leiden Sie darunter? Gab es Auslöser? Welche Auswirkungen haben diese Probleme? Seite 8

9 10. Körperliche Beschwerden Körpergröße: Gewicht: Leiden Sie an körperlichen Beschwerden oder Sorgen bezüglich Ihrer Gesundheit? (Wenn nicht, dann weiter zu Punkt 11: Sexualität) Wie äußern sich diese Beschwerden oder Sorgen? Seit wann leiden Sie darunter? Gab es Auslöser? Welche Auswirkungen haben diese Beschwerden oder Sorgen? Gibt es medizinische Abklärungen und Befunde? 11. Sexualität Haben Sie Probleme bezüglich Ihrer Sexualität? (Wenn nicht, dann weiter zu Punkt 12: Andere Probleme) Wie äußern sich diese Probleme? Seite 9

10 Seit wann leiden Sie darunter? Gab es Auslöser? Welche Auswirkungen haben diese Probleme? Gibt es diesbezüglich medizinische Abklärungen und Befunde? 12. Andere Probleme Gibt es andere, bisher nicht erwähnte Probleme oder Beschwerden? (Wenn nicht, dann weiter zu "Lebensgeschichtliche Angaben) Wie äußern sich diese Beschwerden oder Sorgen? Seit wann leiden Sie darunter? Gab es Auslöser? Wie beeinträchtigen Sie diese Beschwerden oder Sorgen? Seite 10

11 Lebensgeschichtliche Angaben Im Folgenden möchte ich Ihnen noch einige Fragen zu Ihrer Lebensgeschichte, Herkunftsfamilie und zu Ihren aktuellen Lebensbedingungen stellen. Wo sind Sie aufgewachsen? Eltern Großeltern woanders Wenn woanders, wo? Wenn Sie nicht bei Ihren Eltern aufgewachsen sind, welche Gründe gab es dafür und wie haben Sie selbst dies erlebt? Angaben zur Mutter oder der weiblichen Bezugsperson Berufliche Tätigkeit (einschl. Umfang während Ihrer Kindheit): Alter bei Ihrer Geburt: Erziehungsstil (Lob, Strafen, Zuwendung, Strenge etc.): Wie würden Sie Ihre Mutter beschreiben? Welche Erlebnisse mit Ihrer Mutter prägen Sie noch heute? Wie war Ihr Verhältnis in der Kindheit? Wie ist Ihr Verhältnis heute? Angaben zum Vater oder der männlichen Bezugsperson Berufliche Tätigkeit (einschl. Umfang während Ihrer Kindheit): Alter bei Ihrer Geburt: Erziehungsstil (Lob, Strafen, Zuwendung, Strenge etc.): Wie würden Sie Ihren Vater beschreiben? Welche Erlebnisse mit Ihrem Vater prägen Sie noch heute? Seite 11

12 Wie war Ihr Verhältnis in der Kindheit? Wie ist Ihr Verhältnis heute? Angaben zu Geschwistern (bei mehr als drei Geschwistern, bitte formlos auf der Rückseite eintragen) Alter oder Geburtsjahr Geschlecht Wie war Ihr Verhältnis in der Kindheit? Wie ist Ihr Verhältnis heute? Wie würden Sie sie beschreiben? Gab es psychische Erkrankungen (einschl. Alkoholismus, Suizidversuche etc.) in Ihrer Familie (einschl. Großeltern, Onkel, Tanten)? Beschreiben Sie Ihre Kindheit mit eigenen Worten Angaben zu Kindergarten, Schule, Beruf und sexueller Entwicklung Haben Sie einen Kindergarten besucht? Wenn ja, von wann bis wann? Alter: bis Alter: Wie haben Sie die Zeit erlebt? Wann sind Sie eingeschult worden? Alter: Welche Schulen haben Sie besucht? (Art der Schule, Zeitraum und Abschluss) Seite 12

13 Wie haben Sie die Zeit erlebt? Gab es während dieser Zeiten besondere Ereignisse? Wie war Ihr Verhältnis zu anderen Kindern und Mitschülern? Wie war Ihr Verhältnis zu Erziehern und Lehrern? Welche Berufsausbildung(en) haben Sie gemacht? Wie war/ist Ihr Verhältnis zu Kollegen und Vorgesetzten? Gab es Zeiten von Arbeitslosigkeit? Wie ist Ihre berufliche Situation heute? Gab es wichtige oder prägende Ereignisse oder Erlebnisse, die Sie bisher noch nicht beschrieben haben? Gab es Gewalterfahrungen (einschl. sexuelle Übergriffe)? Seite 13

14 Wenn Sie in einer Partnerschaft leben, machen Sie bitte noch folgende Angaben. Alter des Partners / der Partnerin Seit wann besteht die Partnerschaft? Bitte beschreiben Sie mit Ihren eigenen Worten die Beziehung Bitte zählen Sie wichtige frühere Partnerschaften und deren Dauer sowie, falls relevant, den Trennungsgrund auf. Haben Sie Kinder? Wenn ja, bitte machen Sie einige Angaben zu Ihren Kindern (Alter, Geschlecht, kurze Beschreibung) Wie wohnen Sie? (Miete, Eigentum, WG, alleine etc.) Wie verbringen Sie Ihre Freizeit? Wo oder wie können Sie zu Ruhe kommen, Kraft auftanken, entspannen? Ergänzende Angaben Gibt es noch etwas, das ich über Sie wissen sollte? Gab es wichtige Lebensereignisse, die nicht abgefragt wurden? Ganz gleich ob positiv oder negativ, ergänzen Sie dies bitte. Haben Sie Befüchtungen bzgl. der Therapie bzw. des Kontakts mit dem Therapeuten? Wenn ja, welche? Vielen Dank für Ihre Auskünfte. Seite 14