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1 Vorab-Fragebogen für das psychologische Aufnahmegespräch Nur für den Arzt/ Psychotherapeuten (Schweigepflicht!) (damit auch nichts wichtiges vergessen wird!) Wir möchten keine Zeit verlieren, wenn Sie zu uns kommen. - Daher bitte unbedingt 1 Woche vorher zuschicken, damit wir bereits wichtige Therapien der ersten Tage für Sie vorreservieren können. Name:.. Geb.-Datum: Adresse:.. Telefon Arbeitsunfähigkeit aktuell Nein Ja, seit 1. Angaben zu evtl. Vorbehandlungen a) Hatten Sie schon einmal eine ambulante Psychotherapie Ja Nein Wenn ja, Name, Adresse des Therapeuten (PKV verlangt oft Nachweis einer ambulanten Vorbehandlung) b) Hatten Sie schon einmal eine psychosomatische /psychotherapeutische stationäre Behandlung in einer Klinik? Ja Nein Wenn ja, Name, Ort der Klinik: Wann circa? Verfahren: Psychotherapie, tiefenpsychologisch fundiert Verhaltenstherapie Traumatherapie Psychoanalyse Bisherige Stundenzahl:..von.. bis. Anlass: Von.. bis. Anlass: c) Nehmen Sie Psychopharmaka ein? Aktuell: Nein Ja, welche Gibt es einen Bericht? Ja/Nein Früher: Nein Ja, welche Akutklinik Urbachtal GmbH, Badstr. 8, 889 Bad Waldsee Tel.: , Erstelldatum

2 . Symptomatik a) Weshalb kommen Sie zur Therapie? Bitte beschreiben Sie stichwortartig die Beschwerden.. Frühe Kindheit a) Geburtsort.. b) Was geschah vor, während, nach Ihrer Geburt (z.b. Schwierigkeiten bei der Geburt, ungewolltes Kind, alleinerziehende Mutter; räumliche, finanzielle Engpässe) c) Gab es wesentliche gesundheitlich Probleme während Ihrer Kindheit, Jugendzeit? b) Wann haben die Beschwerden begonnen? c) Welcher konkrete Anlass führte zur Entscheidung, eine Therapie zu beginnen? d) Wie waren Sie als Kind in der Wahrnehmung der Eltern: z.b. draufgängerisch, lebensfroh, angepasst, brav, ängstlich, schüchtern in Ihrer eigenen Wahrnehmung: z.b. draufgängerisch, lebensfroh, angepasst, brav, ängstlich, schüchtern d) Aktuelle Belastungen im Leben (z.b. Beziehungsproblematik, berufliche Probleme, soziale Verwerfungen, Elternproblematik, eigene organische Erkrankungen) (bitte unterstreichen, ergänzen) e) Hatten Sie Kinder zum Spielen? Welchen Status hatten Sie meist (z.b. ich war mittendrin, der Anführer, Mitläufer, am Rande stehend, ich wurde oft ausgegrenzt, gehänselt etc. (bitte unterstreichen, ergänzen) Akutklinik Urbachtal GmbH, Badstr. 8, 889 Bad Waldsee Tel.: , Erstelldatum

3 g) Spielten die Großeltern mütterlicherseits / väterlicherseits eine Rolle bei der Erziehung, als Bezugspersonen? Gab es andere Bezugspersonen im Haus (z.b. Tante)? f) Gab es Umzüge (Wechsel des sozialen Umfeldes) während Kindheit/Jugendzeit? Wie oft ca.? 5. Ausbildung und Beruf a) Ausbildung Wohnortwechsel Ja wohin: Nein Welche Ausbildung(en) absolvierten Sie? Zeitraum von:. bis:.. War es die Wunschausbildung? Wer finanzierte Sie? Wann (Alter)? Wohin? 4. Schulzeit Einschulung mit Jahren Wie erging es Ihnen (z.b. Lernprobleme, Motivationsprobleme, Problem mit Mitschülern, Lehrern, Eltern, eigenes Verhalten, Erlebnisse z.b. Ausgrenzungen) -in der Grundschule: -auf der weiterführenden Schule (z.b. Realschule) -Schulabschluß (z.b. Realschulabschluß, Note) b) Berufliche Tätigkeiten Akutklinik Urbachtal GmbH, Badstr. 8, 889 Bad Waldsee Tel.: , Erstelldatum

4 Beschreiben Sie die aktuelle berufliche Situation! 8.) Eltern: Mutter: Alter: ggf. verstorben am.. im Alter von. an... (Früherer) Beruf, Tätigkeit: Aktuelle Krankheiten, Zustand: 6. Freizeitgestaltung, Interessen Bitte nennen Sie hier Freizeitaktivitäten, Hobbies; welche, wie häufig? früher: Arbeitete die Mutter nach Ihrer Geburt? Beschreiben Sie bitte die Beziehung zur Mutter und das vorherrschende Verhalten Ihrer Mutter während Ihrer Kindheit und Jugend und heute: jetzt: 7.) Soziale Kontakte Gibt es Rückzugstendenzen von sozialen Kontakten, Ärger, Kränkungen, Verluste? Akutklinik Urbachtal GmbH, Badstr. 8, 889 Bad Waldsee Tel.: , Erstelldatum

5 8. Eltern: Vater Alter:.ggf. verstorben am.. im Alter von.. an.. (Früherer) Beruf, Tätigkeit: Aktuelle Krankheiten, Zustand: Beschreiben Sie bitte die Beziehung zum Vater und das vorherrschende Verhalten Ihres Vaters während Ihrer Kindheit und Jugend und heute: 9. Geschwister O = Keine Brüder: Altersunterschied Beruf Fam. Stand Kinder 1. 4 Beschreiben Sie Ihr Verhältnis zu den Brüdern früher und jetzt: Zu 1) Zu ) Zu ) Zu 4) Schwestern: Altersunterschied Beruf Fam. Stand Kinder 1. 4 Wie war die familiäre Atmosphäre während Ihrer Kindheit und Jugendzeit? Beschreiben Sie Ihr Verhältnis zu den Schwestern früher und jetzt: Zu 1) Zu ) Zu ) Zu 4) Lebten andere mit in der Familie? Akutklinik Urbachtal GmbH, Badstr. 8, 889 Bad Waldsee Tel.: , Erstelldatum

6 10. Partnerschaft(en) Bitte benennen Sie kurz Ihre bisherigen wesentlichen Partnerschaften: Dauer der Beziehung von... bis ; Beruf, Alter des Partners; Trennungsgrund: 11. Kinder Töchter Alter Schule/Beruf Fam. Stand Kinder 1 Beschreiben Sie Ihr Verhältnis zu der Tochter/den Töchtern früher und jetzt: Aktuelle Partnerschaft seit Heirat. Alter, Beruf des Partners:, Skizzieren Sie kurz Ihre Beziehung! Söhne Alter Schule/Beruf Fam.Stand Kinder 1 Beschreiben Sie Ihr Verhältnis zu dem Sohn/den Söhnen früher und jetzt: Probleme mit Schwiegereltern? Akutklinik Urbachtal GmbH, Badstr. 8, 889 Bad Waldsee Tel.: , Erstelldatum

7 Ihre Gedanken oder Ergänzungen zu den Fragen des Fragebogens: (evt. zusätzliches Blatt verwenden. Danke.) Erinnerung: Wir möchten keine Zeit verlieren, wenn Sie zu uns kommen. - Daher bitte unbedingt 1 Woche vorher zuschicken, damit wir bereits wichtige Therapien der ersten Tage für Sie vorreservieren können. Vielen Dank für Ihre Mühe! Ihr Akutklinik Urbachtal-TEAM Auf Wunsch erhalten Sie von unserem Sekretariat eine Kopie Ihres FB. Akutklinik Urbachtal GmbH, Badstr. 8, 889 Bad Waldsee Tel.: , Erstelldatum

FB Patient: Privat-berufliches Umfeld und Ressourcen (Stand 2/2011) Akutklinik Urbachtal GmbH, Patient Anreise

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