Antrag auf eine stationäre Mutter-Kind-Kur

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1 BIG direkt gesund Postfach Dortmund Antrag auf eine stationäre Mutter-Kind-Kur Versicherte/r: KV-Nr.: Haben Sie in den letzten 4 Jahren eine Kurmaßnahme (z. B. Mutter-Kind-Kur, Rehabilitation) durchgeführt? ja Zeitraum: Klinik: nein Bei welcher Krankenkasse waren Sie vor der BIG versichert, ggf. Adresse oder Telefonnummer: Ich beantrage eine Mütterkur Mutter-Kind-Kur ledig verheiratet verwitwet geschieden getrennt in Partnerschaft lebend Alleinerziehend? ja nein Anzahl der Kinder: Anzahl der teilnehmenden Kinder: Krankenversicherung der Kinder: BIG direkt gesund davon im Haushalt lebend: Alter der Kinder: Berufstätigkeit: ja, als falls ja, Std/Woche Hausfrau und Mutter Elternzeit bis: arbeitslos seit: Welche Probleme belasten Sie gegenwärtig besonders? Tod eines nahen Angehörigen Suchtproblematik von Familienangehörigen Erziehungsschwierigkeiten entwicklungsverzögerte/s behinderte/s Kind/er beengte Wohnverhältnisse ständiger Zeitdruck Bewegungsmangel und Fehlhaltung Unter-/Übergewicht Probleme mit Alkohol-/Medikamentenkonsum nicht gleichberechtigte Stellung in der Partnerschaft Partner-/Eheprobleme akute Trennungsphase starke Belastung durch gesundheitliche/verhaltensbedingte Probleme der Kinder Wichtige Pflichtangaben: Bitte begründen Sie die angekreuzten Probleme. Falls der Platz nicht ausreicht, bitte ein gesondertes Blatt verwenden. Pflegebedürftige oder behinderte Kinder bzw. Angehörige in der Familie: nein ja Falls ja, welche Behinderung bzw. Pflegestufe? Sind Sie die offizielle Pflegeperson? nein ja

2 Blatt 2 zum Antrag / Mutter-Kind-Kur (Mutter) Ich fühle mich in der Lage - meine alltäglichen Probleme zu lösen/entscheidungen zu treffen - mit schwierigen Situationen umzugehen und sie zu bewältigen - ausreichend auf meine Gesundheit zu achten - regelmäßig Mahlzeiten zuzubereiten - den Haushalt zu erledigen Ich bin zufrieden mit dem Kontakt zu: - Kind/ern - Partner - Eltern und Geschwistern - Freunden und Bekannten Ich fühle mich belastet durch: - Probleme am Arbeitsplatz - (Angst vor) eigener Arbeitslosigkeit - Arbeitslosigkeit von Familienangehörigen - finanzielle Sorgen/Schulden Trifft zu: - Ich habe Zeit für meine Hobbies - Ich fühle mich als Mutter anerkannt - Ich fühle mich mit der Erziehung meiner Kinder überfordert voll meist teils/teils selten gar nicht Wurde das Angebot entlastender Hilfen am Wohnort in Anspruch genommen? Familienberatung Kinderspielkreise Nachmittagsangebote des Kindergartens Kinderbetreuung (Kita, Hort) Erziehungsberatung Paarberatung Sonstiges: In welchem Zeitraum innerhalb der nächsten 8 Monate ist ein Kurantritt nicht möglich? Wünsche bzgl. der Einrichtung: christlich orientiertes Haus besondere Therapieangebote: Telefonisch tagsüber erreichbar: Datum, Unterschrift des/der Versicherten

3 BIG direkt gesund Postfach Dortmund Ärztliches Attest (Mutter) Zum Antrag für eine stationäre Mutter-Kind-Kur Diese Kuren sind nicht geeignet bei: akuten entzündlichen und ansteckenden Erkrankungen, Psychosen und Suchterkrankungen Versicherte/r: KV-Nr.: Sie bedarf einer Mütterkur Mutter-Kind-Kur weil infolge der Schwächung der Gesundheit eine Erkrankung einzutreten droht ( 24 SGB V/Vorsorge). oder um eine Erkrankung zu heilen, zu bessern oder deren Verschlimmerung zu verhüten ( 41 SBG V/Rehabilitation, zusätzlich Muster 61 erforderlich). Anzahl der an der Kur teilnehmenden Kinder: Anamnese: Psychosoziale Indikation: (z. B. besondere fam. Problemsituation, Doppelbelastung durch Beruf und Kinder) bei Frauen: Bestehende Schwangerschaft: ja Monat nein Alleinerziehend? ja nein Berufstätig: ja, als nein falls ja, Std./Woche Pflegebedürftige oder behinderte Kinder bzw. Angehörige in der Familie: nein ja Falls ja, welche Behinderung bzw. Pflegestufe? Lebt die pflegebedürftige oder behinderte Person im gleichen Haushalt? nein ja Ist der/die Antragsteller/in Pflegeperson? nein ja

4 Blatt 2 zum ärztlichen Attest / Mutter-Kind-Kur (Mutter) Hauptdiagnose: Nebendigagnose: Blutdruck Gewicht Körpergröße Behinderung nein ja, und zwar Anfallsleiden nein ja Aktuelle Beschwerden: Verordnete Medikamente: Welche Behandlungen wurden in den letzten 12 Monaten durchgeführt? Krankengymnastik Physik. Therapie Stimm-,Sprech- oder Sprachtherapie Psychotherapie Patientenschulung Rehasport / Funktionstraining Ergotherapie Selbsthilfegruppe Sonstiges Hilfsmittelversorgung Anforderungen an die Kureinrichtung (z. B. behindertengerechte Ausstattung, Klima, Diät) Ort, Datum Datum, Arztstempel und Unterschrift Hinweis für die Ärztin/den Arzt: für die Angaben ist die Nr EBM 2000 plus berechnungsfähig

5 BIG direkt gesund Postfach Dortmund Ärztliches Attest (Kind) Zum Antrag für eine stationäre Mutter-Kind-Kur Diese Kuren sind nicht geeignet bei: akuten entzündlichen und ansteckenden Erkrankungen, Psychosen und Suchterkrankungen Versicherte/r: KV-Nr.: ist seit dem in meiner Behandlung. Name der Mutter geboren am: Krankenkasse der Mutter (Falls nicht BIG-versichert) Ambulante Maßnahmen am Wohnort sind ausgeschöpft oder nicht erfolgversprechend / nicht durchführbar. Das Kind bedarf einer stationären Mutter-Kind-Kur, weil infolge der Schwächung der Gesundheit eine Erkrankung einzutreten droht ( 24 SGB V/Vorsorge). oder um eine Erkrankung zu heilen, zu bessern oder deren Verschlimmerung zu verhüten ( 41 SBG V/Rehabilitation). oder weil eine Trennung von der Mutter für die Dauer der Kur nicht zu verantworten wäre oder unzumutbar ist (gesundes Begleitkind/eine Begründung unter "Psychosoziale Situation" ist unbedingt erforderlich). Kurdauer 3 Wochen Schwerpunktkur Anamnese: Bei Infektanfälligkeit: Wieviele ärztlich behandlungsbedürftige Infekte bestanden in den letzten 12 Monaten? Welcher Art? Welche therapeutischen Maßnahmen (Art und Häufigkeit, antibiotische Behandlung) wurden in den letzten 12 Monaten durchgeführt? Psychosoziale Indikation: (z. B. besondere fam. Problemsituation, Alter des Kindes usw.)

6 Blatt 2 zum ärztlichen Attest / Mutter-Kind-Kur (Kind) Medizinische Diagnose (bitte aktuelle Befunde und Berichte beifügen) Hauptdiagnose: Nebendigagnose: Gewicht Körpergröße Behinderung nein ja, und zwar Anfallsleiden nein ja Aktuelle Beschwerden: Bisherige Therapie (verordnete Medikamente, physik. Behandlung, evt. Dauermedikation): Welche Behandlungen, Maßnahmen/Hilfen wurden in den letzten 12 Monaten durchgeführt? Krankengymnastik Physik. Therapie Stimm-, Sprech- oder Sprachtherapie Psychotherapie Patientenschulung Rehasport / Funktionstraining Ergotherapie Selbsthilfegruppe Sonstiges Hilfsmittelversorgung Spezielle Anforderungen an die Kureinrichtung (z. B. behindertengerechte Ausstattung, Klima, Diät) Ort, Datum Datum, Arztstempel und Unterschrift Hinweis für die Ärztin/den Arzt: für die Angaben ist die Nr EBM 2000 plus berechnungsfähig