Fragebogen. Festnetz-Telefonnummer/Handy. Ihre Anschrift - Postleitzahl, Ort, Straße. . Landkreis

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1 Kinderklinik und Poliklinik Direktor: Prof. Dr. C. P. Speer Sozialpädiatrisches Zentrum / Frühdiagnosezentrum Ärztlicher Leiter: OA Dr. M. Häußler Stv.: OA Dr. F. Maier Josef-Schneider-Str Würzburg Liebe Eltern, Fragebogen im folgenden haben wir einige Fragen, die uns wichtig erscheinen, zusammengestellt. Bitte füllen Sie den Fragebogen aus und senden ihn per Fax an 0931/ oder per Post an Sozialpädiatrisches Zentrum Frühdiagnosezentrum, Haus C5, Josef-Schneider-Str. 2, Würzburg Nachname/Vorname Ihres Kindes männlich weiblich Geburtsdatum Festnetz-Telefonnummer/Handy Ihre Anschrift - Postleitzahl, Ort, Straße Landkreis Überweisender Kinderarzt? (Bitte beachten: Wir können nur noch Überweisungsscheine von Kinderärzten annehmen) Name Straße, Postleitzahl, Ort Telefonnummer Von wem wurde die Vorstellung bei uns empfohlen? Bei welcher Krankenkasse ist Ihr Kind versichert? gesetzlich privat Name und Geburtsdatum des Hauptversicherten: Name und Geburtsdatum des anderen Elternteils:

2 2 Das Wichtigste: Was macht Ihnen Sorgen bei Ihrem Kind und weshalb kommen Sie zu uns? Welche Hilfen erwarten Sie? Gibt es besondere Fragestellungen behandelnder Ärzte, Therapeuten oder betreuender Einrichtungen (z.b. Schule, Kindergarten)? Bitte fragen Sie nach! Wir bitten um einige Angaben über die Vorgeschichte Ihres Kindes: Schwangerschaft und Geburt Gab es Besonderheiten in der Schwangerschaft? welche:

3 Dauerte die Schwangerschaft bis zum errechneten Termin: Ja 3, sondern nur bis sondern bis Wochen vor dem Termin Wochen nach dem Termin Die Geburt erfolgte im Krankenhaus zu Hause in (Ort) Gab es bei der Geburt Besonderheiten? welche: Welche APGAR-Werte sind im Untersuchungsheft verzeichnet? 5 Minuten 10 Minuten Wie waren die Maße Ihres Kindes bei der Geburt? Gewicht: g, Länge: cm, Kopfumfang: cm Zur Neugeborenenzeit (erste 4 Lebenswochen): Musste Ihr Kind in eine Kinderklinik verlegt werden? in Dauer des stationären Aufenthaltes? Musste Ihr Kind beatmet werden? über Tage Gab es in den ersten Lebenswochen Trinkprobleme? Ja Gab es sonstige besondere Krankheiten in den ersten Lebenswochen? welche:

4 Machte Ihnen in den ersten Lebenswochen sonst etwas Sorgen? auffallende Bewegungsarmut auffallende Unruhe häufiges Spucken Krampfanfälle Schreckhaftigkeit häufiges Schreien Sonstiges 4 Krankheiten Ihres Kindes Gab es besondere Erkrankungen, Operationen, Unfälle oder Beschwerden? im Lebensjahr im im im Lebensjahr Lebensjahr Lebensjahr Wie verlief die Entwicklung? Erstes Lächeln Gezieltes Greifen Umdrehen von Rückenlage in Bauchlage Selbständiges Hinsetzen Selbständiges Gehen Erste 2 bis 3 sinnvolle Worte im Deutschen in der Familiensprache* Erste Zwei- bis Dreiwortsätze im Deutschen in der Familiensprache* Tagsüber sauber und trocken Nachts sauber und trocken * hauptsächlich genutzte Sprache (Familiensprache) bei mehrsprachig aufwachsenden Kindern Besucht/e Ihr Kind einen Kindergarten (oder eine Krippe)? Ja, und zwar vom bis Lebensjahr Welchen? Regelkindergarten in Integrationskindergarten mit Tagesstätte Welche(n)? Wo? Tel.-Nr.: Schulvorbereitende Einrichtung/Förderkindergarten Krippe Tel-Nr.:

5 5 Gab/Gibt es dort Probleme? Wurde Ihr Kind von der Einschulung zurückgestellt? weil Mein Kind besucht die Tel.-Nr.: Klasse der Schule in Einschulungsjahr Schulform: Grundschule Hauptschule Inclusive Schule/Inclusion Förderschule/welche? Heilpädagogische Tagesstätte Weiterführende Schule Hort Stärken hat er/sie in Schwächen/Probleme in Gibt es Verhaltensprobleme in der Schule? Gibt es Verhaltensprobleme zu Hause? Was spielt Ihr Kind gerne?

6 6 Falls bei Ihrem Kind chronische Krankheiten oder Entwicklungsauffälligkeiten vorliegen: Wurde Ihr Kind wegen seiner Auffälligkeiten oder Krankheiten an anderer Stelle bereits untersucht? Ja Wann? Wo? Welche Untersuchungen sind dort durchgeführt worden? Welche Diagnosen wurden Ihnen mitgeteilt? Wurde die Sehfähigkeit Ihres Kindes von einem Augenarzt überprüft? wann? Befund auffällig? was? Wurde die Hörfähigkeit Ihres Kindes von einem HNO-Arzt überprüft? wann? Befund auffällig? Nein Ja, was? Bekommt Ihr Kind regelmäßig Medikamente? Bekommt/bekam es schon eine spezielle Förderung? Krankengymnastik nach Bobath von bis Krankengymnastik nach Vojta von bis Pädagogische Frühförderung von bis Ergotherapie von bis Heilpädagogik von bis Sprachförderung/Logopädie von bis Sonstiges Name der Einrichtung Tel.-Nr.:

7 7 Sind Sie mit Ihrem Kind noch in einer zusätzlichen Betreuung, z.b. Arzt, Psychologe, Beratungsstelle? wenn ja, wo? Tel.-Nr.: Nutzt Ihr Kind Hilfsmittel? welche? Hat Ihr Kind Anfälle? zuletzt wie häufig wie lange wie sehen die Anfälle aus? Zur Familie: Hat Ihr Kind Geschwister oder Halbgeschwister? (Bitte kreuzen Sie die Beziehung zu den Elternteilen an) Vorname: Geburtsjahr: Geschwister Halbgeschwister Halbgeschwister gleiche Mutter gleicher Vater Wurde bereits ein Geschwisterkind in unserem Zentrum (oder in der Neuropädiatrischen Sprechstunde) vorgestellt? Wenn ja, Name des Geschwisterkindes Gibt es besondere oder chronische Krankheiten bei Eltern, Großeltern und Geschwistern? Gab es in der Familie Fehlgeburten oder Totgeburten? im Jahr im Schwangerschaftsmonat

8 8 Welche Sprachen werden in der Familie gesprochen? von der Mutter vom Vater von anderen Wie ist der Familienstand der Eltern? verheiratet getrennt lebend, seit allein erziehend zusammen lebend geschieden seit wieder verheiratet Das Kind lebt bei/in beiden Eltern einer Pflegefamilie seit einem Elternteil einer Einrichtung Wer hat die Personensorge? Hiermit melden wir unser Kind im Sozialpädiatrischen Zentrum an: Ort, Datum Unterschrift beider Eltern oder eines Elternteils, der hiermit erklärt, in Abstimmung mit dem anderen Elternteil zu handeln Nur bei Kindern, die nicht bei einem Elternteil leben (z.b. Pflegekinder): Wer hat die Gesundheitssorge? Hiermit erkläre ich mein Einverständnis mit der Vorstellung des Kindes im Sozialpädiatrischen Zentrum: Unterschrift des Inhabers der Gesundheitssorge Ergänzungspfleger ja nein Bitte legen Sie den Fragebogen auch dem überweisenden Kinderarzt vor! Bitte vom überweisenden Kinderarzt auszufüllen: Stempel des überweisenden Kinderarztes: Ggf. Fragestellung des überweisenden Kinderarztes: Bei dem Kind besteht eine Besiedlung mit einem multiresistenten Erreger, welcher: