Elternfragebogen. Sehr geehrte Eltern!

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1 Elternfragebogen Sehr geehrte Eltern! Die Kenntnis des bisherigen Lebensverlaufes des Kindes/Jugendlichen ist für eine Behandlung sehr wichtig. Nachfolgend finden Sie einen Katalog von Fragen, die Sie bitte in Ruhe und möglichst genau beantworten. Sollten Sie etwas nicht wissen oder nicht mitteilen wollen, so setzen Sie Fragezeichen o. ä. ein. Selbstverständlich unterliegen alle Angaben der ärztlichen/therapeutischen Schweigepflicht. Vielen Dank! Mit freundlichen Grüßen Dr. med. Hendrik Feldhaus

2 Ihr Kind Name und Vorname Geburtsdatum Geschlecht Anschrift Staatsangehörigkeit Leibliches Kind? Sie, die Eltern Mutter Name und Vorname Geburtsdatum Anschrift Telefonnummer Staatsangehörigkeit Familienstand/Partner Schulabschluss Ausbildung und Beruf (ganztags/halbtags) Bisherige Erkrankungen

3 Vater Name und Vorname Geburtsdatum Anschrift Telefonnummer Staatsangehörigkeit Familienstand/Partner Schulabschluss Ausbildung und Beruf (ganztags/halbtags) Freizeitgestaltung Geschwister Bitte führen Sie alle Kinder in der Reihenfolge ihrer Geburten an. Name Geburtsdatum Schule/Beruf Fehlgeburten?

4 Aktuelle Problematik Bitte schildern Sie hier kurz stichpunktartig die Gründe für die Vorstellung Ihres Kindes bei uns. Was hat Ihrer Meinung nach zu den genannten Problemen geführt?...

5 Schwangerschaft und Geburt Traten während der Schwangerschaft Probleme/Erkrankungen/Komplikationen auf?, welche? Alkoholkonsum während der Schwangerschaft: Nikotinkonsum während der Schwangerschaft: Medikamente während der Schwangerschaft: Seelische Belastungen während der Schwangerschaft: War das Kind zum damaligen Zeitpunkt erwünscht? War das Geschlecht des Kindes zum damaligen Zeitpunkt erwünscht? Berufstätigkeit der Mutter während der Schwangerschaft: Was: Wie lange:

6 Ort der Geburt: Die Geburt erfolgte o termingerecht o zu früh: o zu spät: Die Geburt erfolgte o spontan o per Kaiserschnitt o per Glocke/Zange o Es gab während der Geburt folgende Komplikationen: o Falsche Lage des Kindes: o Nabelschnurumschlingung o Geburtsstillstand o Not-Kaiserschnitt Folgende Maße hatte das Neugeborene: Gewicht: Länge: Kopfumfang: cm Frühkindliche Entwicklung Musste Ihr Baby im Brutkasten liegen? Warum: Wie lange:

7 Musste Ihr Baby nach der Geburt in einer Kinderklinik behandelt werden? Warum: Wie lange: Wurde Ihr Baby gestillt? Wie lange: Zeigte Ihr Baby ein problematisches Essverhalten?, welches? War Ihr Baby während des ersten Lebensjahres? o besonders ruhig o besonders unruhig o besonders empfindlich In welchem Alter erreichte Ihr Kind folgende Meilensteine? Freies Sitzen Laufen Sprechen Sauber tagsüber (Wasserlassen) Sauber nachts (Wasserlassen) Sauber tagsüber (Stuhlgang) Sauber nachts (Stuhlgang)

8 Hat Ihr Kind später noch einmal? o eingenässt wann: o eingekotet wann: Welche Einflüsse sind Ihrer Meinung nach dafür verantwortlich? Welche Bezugspersonen hatte Ihr Kind während der ersten Lebensjahre? War Ihr Kind innerhalb der ersten beiden Lebensjahre längere Zeit von seiner Mutter getrennt? Wann: Warum: Gab es während der ersten Lebensjahre bei der Entwicklung Ihres Kindes irgendwelche Auffälligkeiten oder Besonderheiten?, welche?

9 Pubertätsentwicklung Gab es Auffälligkeiten während der Pubertät? Gesundheit des Kindes Das Kind ist geimpft gegen (bitte ankreuzen)/es hatte die Krankheit (wann?) o Windpocken o Masern o Mumps o Röteln o Polio/Kinderlähmung o Tetanus o Diphterie o Keuchhusten o Tuberkulose o Hepatitis B o Hepatitis A o Mengingokokken Gab es bei einer Impfung Komplikationen?, bei welcher Impfung und welche Komplikationen? (Fieber, Krämpfe, Impfschäden etc.)

10 Bitte listen Sie im Folgenden Krankheiten, Unfälle, Operationen und Krankenhausaufenthalte des Kindes auf! Krankheit: Wann? Unfall: Wann? Operation: Wann? Krankenhausaufenthalt (Grund):

11 Sonstige Besonderheiten: Hatte Ihr Kind schon einmal einen Krampfanfall? Erster Anfall: Letzter Anfall: Art der Anfälle: Häufigkeit in den letzten 12 Monaten: Letztes EEG: Medikamente: Ihr Kind hat eine... (bitte ankreuzen) Welcher Art? Hilfsmittel? o Sehbehinderung o Hörbehinderung o Sprachbehinderung _ o Körperbehinderung o Geistige Behinderung

12 Hat Ihr Kind bisher irgendwelche speziellen Fördermaßnahmen erhalten, z.b. Logopädie oder Ergotherapie? Was: Wann: Hatte Ihr Kind schon einmal einen Intelligenztest? Wann: Warum: Ergebnis: In Ihrer Familie sind folgende Erkrankungen/Ereignisse bekannt: o Depressionen o Schizophrenie o Selbstmord o Borderline-Störung o Krebserkrankungen o Herzerkrankungen o Behinderungen bei wem: bei wem: bei wem: bei wem: bei wem: bei wem: bei wem: o Sonstige:

13 Verhalten des Kindes Bitte beschreiben Sie im Folgenden stichpunktartig einige Verhaltensweisen Ihres Kindes, insbesondere mögliche Auffälligkeiten! Appetit: Schlaf: _ Selbständigkeit: Antrieb und Motivation: Soziale Kontaktfähigkeit: Anpassungsfähigkeit: Verhalten in der Familie: Verhalten gegenüber Geschwistern: Verhalten in der Schule: Verhalten gegenüber Gleichaltrigen: Aufmerksamkeit und Konzentration: Ideen, Einfälle, Pläne:

14 Welche Personen stehen Ihrem Kind momentan am nächsten? Hat Ihr Kind bereits einschneidende, möglicherweise bedeutsame Ereignisse miterlebt (z.b. Tod eines Verwandten, Gewalt)? o Weiß ich nicht Was: Was: Was: Was: wann: wann: wann: wann: Kindergarten, Grundschule, weiterführende Schule und Ausbildung Hat Ihr Kind einen Kindergarten besucht? Wann: Welchen: Schwierigkeiten:

15 Bitte geben Sie im Folgenden einige Informationen zur Grundschulzeit Ihres Kindes! o Besuch einer Regelgrundschule von bis o Besuch einer integrativen Grundschule von bis o Besuch einer sonstigen Grundschule von bis o o Vorzeitige Einschulung o Spätere Einschulung nach Schulreifetest o Wiederholung einer Klasse welche: o Überspringen einer Klasse welche: o Auffälliges Sozialverhalten: o Probleme mit Lehrern: o Schwierigkeiten mit Aufmerksamkeit und Konzentration: o o Schwierigkeiten beim Erlernen des Rechnens o Schwierigkeiten beim Erlernen des Lesens und Schreibens o Schwierigkeiten mit der Motorik/Feinmotorik o Schwierigkeiten mit dem Schulbesuch an sich (Kind verweigert sich o.ä.) o Schwierigkeiten mit den Hausaufgaben: o Nachhilfeunterricht: Bitte geben Sie nun einige Informationen zum weiterführenden Schulbesuch Ihres Kindes an! o Besuch eines Gymnasiums Klasse:

16 o Besuch einer Realschule o Besuch einer Gesamtschule o Besuch einer Hauptschule o Besuch einer Förderschule Klasse: Klasse: Klasse: Klasse: o Besuch eines Berufskollegs o Schulabschluss erreicht: o Schulabschluss angestrebt: o Regelmäßiger Schulbesuch o Häufiges Schwänzen o Verweigerung des Schulbesuchs o Wiederholung einer Klasse o Überspringen einer Klasse seit seit welche: welche: o Auffälligkeiten in der Schule: o Nachhilfeunterricht: o Schulwechsel ab der 5. Klasse: o Lieblingsfächer: o Abgelehnte Fächer: o Berufswunsch:

17 Bitte füllen Sie den folgenden Abschnitt aus, sofern Ihr Kind sich bereits in einer Ausbildung befindet bzw. die Schule abgeschlossen hat. (Bitte folgendes ankreuzen, wenn es zutrifft) o Mein Kind befindet sich in einer Ausbildung: o Mein Kind hat eine Arbeitsstelle: o Mein Kind nimmt weder Ausbildungs- noch Arbeitsangebote wahr o Mein Kind ist mit seiner Ausbildung/Arbeit zufrieden o Mein Kind ist bei der Ausbildung/Arbeit zuverlässig und gewissenhaft o Mein Kind hat Schwierigkeiten bei der Ausbildung/Arbeit: o Mein Kind hat die Ausbildungs-/Arbeitsstelle bereits gewechselt: Freizeitgestaltung Bitte schildern Sie im Folgenden das Freizeitverhalten Ihres Kindes! o Ich bekomme vom Freizeitverhalten meines Kindes wenig mit o Das hohe Schulpensum lässt meinem Kind nur wenig Freizeit o Mein Kind ist gern allein o Mein Kind trifft sich häufig mit Gleichaltrigen o Es hat ausreichend Freunde im gleichen Alter o Es hat nur wenig Freunde o Die Freunde meines Kindes kenne ich nicht o Die Freunde meines Kindes finde ich ok o Mein Kind hat auch sexuelle Kontakte

18 o Mein Kind treibt Sport: o Es macht Musik: o Es besucht einen Verein: o Es hat Hobbies: o Mein Kind ist viel draußen unterwegs o Oft weiß ich nicht genau, wo es unterwegs ist o Ich glaube, dass mein Kind Drogen nimmt o Mein Kind ist schon mal betrunken nach Hause gekommen o Mein Kind ist schon mal von zuhause abgehauen o Es schaut gern fern o Es sitzt oft am PC Stunden/Tag: Stunden/Tag: Erhält Ihr Kind regelmäßig Taschengeld? Wieviel: Wofür gibt es Geld aus: Vielen Dank!