Anamnesefragebogen PRAXIS BIRGIT DISTLER. Alle Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen der Schweigepflicht. Kind / Jugendliche(r)

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1 PRAXIS BIRGIT DISTLER Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin tiefenpsychologisch fundiert Adolfsallee Wiesbaden Tel.: 0611/ Anamnesefragebogen Alle Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen der Schweigepflicht Kind / Jugendliche(r) Name:. Vorname: Geburtsdatum: Nationalität:... Adresse:.... Telefonnummer (tagsüber):... bei getrennten Eltern Tel.Nr. u. Adresse des 2. Elternteils: Krankenkasse /-versicherung:... mitversichert bei: Adresse Versicherung / Beihilfe: Kiga od. Schulform, Schule: Klasse: Schulwechsel? Wenn ja, weshalb: ggf. Ausbildung / Beruf: Wechsel der Arbeitsstelle? Wenn ja, weshalb:..... Vorherige Förderung / Therapien (bitte unterstreichen): Logopädie / Ergotherapie / Heilpädagogische Förderung / Legasthenie- / Dyskalkulietherapie / Familientherapie / Psychotherapie verhaltenstherapeutisch, tiefenpsychologisch oder analytisch Wenn ja, in welchem Zeitraum: Anamnesefragebogen - Praxis Birgit Distler Seite 1 / 5

2 Familie Mutter Name:. Vorname:.... Geburtsdatum:. Schulabschluss, ausgeübter Beruf: Geschwister (Brüder oder Schwestern, deren Alter):..... Vater Name:. Vorname:.... Geburtsdatum:. Schulabschluss, ausgeübter Beruf:... Geschwister (Brüder oder Schwestern, deren Alter): Geschwister des Kindes / des/der Jugendlichen Name / Geburtsdatum / Schulform und Klasse bzw. Beruf / ggf. Halb- / Stiefgeschwister..... Sorgerecht (bitte unterstreichen): beide Eltern / Mutter / Vater / andere:..... Großeltern mütterlicherseits Großmutter Großvater Großeltern väterlicherseits Großmutter Großvater Anamnesefragebogen - Praxis Birgit Distler Seite 2 / 5

3 Gibt es Erkrankungen in der Familie (Geschwister, Eltern, Großeltern, Onkel, Tanten, Cousins, Cousinen etc.)? Aktuelle Situation des Kindes / des/der Jugendlichen Was ist der aktuelle Anlass (Problematik, wo tritt sie auf, seit wann besteht sie)? Verhalten in Kiga / Schule / Arbeit:.. Verhalten zu Hause:..... Stärken in der Schule:.... Schwächen in der Schule:..... Hobbys: Wichtige Lebensereignisse (auch in der Vergangenheit wie Umzüge, Tod einer wichtigen Person, Wegzug von wichtigen Personen, Arbeitslosigkeit der Eltern, finanzielle Krisen, Fehlgeburten, Ärger im Verwandten- oder Freundeskreis etc.): Anamnesefragebogen - Praxis Birgit Distler Seite 3 / 5

4 Erkrankungen des Kindes / des/der Jugendlichen Frühere und aktuelle Erkrankungen und körperliche Beschwerden Schlaf, Kopfschmerzen, Anfallsleiden, Hautausschläge, Allergien, Asthma etc. (welche, wann): Unfälle / Krankenhausaufenthalte / ambulante Behandlung (welche, wann, wie lange): Frühere und aktuelle psychosomatische oder psychische Beschwerden (welche, wann): Aktuelle Medikamenteneinnahme (Präparat, Menge):... Schwangerschaft und Geburt Wie war der Schwangerschaftsverlauf (Komplikationen, seelische Belastungen, Zigarettenkonsum, Alkoholkonsum o.ä.)? Wie erfolgte die Geburt (z.b. Kaiserschnitt / Saugglocke / Zange, termingerecht, Länge des Geburtsvorgangs)? Geburtsdaten (Gewicht, Größe, Kopfumfang, APGAR-Werte): Wurde das Baby gestillt? Wenn ja, wie lange? Anamnesefragebogen - Praxis Birgit Distler Seite 4 / 5

5 Gab es in den ersten Monaten Probleme (Trinkschwierigkeiten, Spucken, Unruhe, Bewegungsarmut etc.)? Entwicklung des Kindes / des/der Jugendlichen Motorische Entwicklung (mit wie vielen Monaten Sitzen, Krabbeln, Gehen): Sprachentwicklung (mit wie vielen Monaten erste Wörter oder Sätze): Sauberkeitsentwicklung (wann tagsüber und nachts trocken, wann tagsüber und nachts sauber): Sonstige Verhaltensweisen oder Beschwerden (Daumenlutschen, Nägelkauen, Trotzanfälle, Klammern, Ängste, Alpträume, Essverhalten etc.): Wurde eine Krippe besucht? Wenn ja, in welchem Alter?.. Wurde ein Kindergarten besucht? Wenn ja, in welchem Alter?..... In welchem Jahr war die Einschulung? Bitte unterstreichen: regelgerecht / frühzeitig / nach Zurückstellung Wann wurde die Arbeitsstelle des/der Jugendlichen aufgenommen? Wann war die erste Regelblutung? Ist sie seither regelmäßig? Aktuelle Körpergröße:... aktuelles Gewicht: Hiermit bestätige/n ich/wir die Richtigkeit der Angaben sowie dass ich/wir das Merkblatt zur ambulanten Psychotherapie gelesen habe/n: Datum: Unterschrift/en:..... Anamnesefragebogen - Praxis Birgit Distler Seite 5 / 5