Mit wem lebt das Kind/ der Jugendliche zusammen? privat. Name der Krankenkasse. Bei wem ist das Kind mitversichert?

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1 1 Anmeldebogen Kind/ Jugendlicher: Name, Vorname Geburtsdatum Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Staatsangehörigkeit -Adresse Handynummer Wer hat das Sorgerecht? Eltern Mutter Vater andere Person/ Institution Name: Mit wem lebt das Kind/ der Jugendliche zusammen? Krankenversicherung gesetzlich privat Name der Krankenkasse Bei wem ist das Kind mitversichert? Versicherungs- Nr. Hauptversicherer Kinderarzt Hausarzt

2 2 Eltern: Mutter Vater Zieh-/ Stiefvater oder - mutter, sonstige Betreuungsperson Name, Vorname Geburtsdatum nur angeben falls abweichend: Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Telefonnummer Staatsangehörigkeit Schul-/ Ausbildungsabschluss ausgeübter Beruf, Voll-/ Teilzeit gravierende Erkrankungen (körperlich/ psychisch) Geschwister, auch Halb- oder Stiefgeschwister: Geschwister Name, Vorname Geburtsjahr Schulform, Klasse Wer hat die Vorstellung bei uns empfohlen?

3 3 Welche Sorgen bereitet ihnen ihr Kind? Bitte schildern Sie kurz die aktuellen Probleme und seit wann diese bestehen. Welche Hilfen erwarten Sie? Bisherige Erkrankungen/ Therapien: z.b. Klinikambulanz (PIA), Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ), Erziehungsberatung, schulpsychologischer Dienst, Jugendamt, bei niedergelassenen Ärzten/innen, Logopäden/innen, Ergotherapeuten/innen, Psychotherapeut/innen Zeitraum von - bis wo und bei wem? Diagnose/ Behandlungsgrund (z.b. chronische Erkrankungen, Unfälle, Anfallsleiden, Schulprobleme, emotionale Schwierigkeiten) Falls Ihr Kind Medikamente einnimmt: Name des Präparats Dosierung seit wann? Entwicklung des Kindes: Gab es während der Schwangerschaft Probleme? Wenn ja, welche? Gab es Fehlgeburten/ Aborte? Gab es während der Geburt Probleme? Wenn ja, welche?

4 4 Entbindung in der Geburtsgewicht Körperlänge APGAR-Index Schwangerschaftswoche in Gramm in Zentimetern / / Gab es nach der Geburt Probleme? Wenn ja, welche? Gab es Auffälligkeiten in der frühkindlichen Entwicklung (in der motorischen Entwicklung, der sprachlichen Entwicklung oder bei der Sauberkeitsentwicklung)? freies Laufen im Alter von Gab es eine verzögerte Sprachentwicklung oder sonstige Auffälligkeiten? tagsüber und nachts sauber im Alter von Besucht/e Ihr Kind eine Kinderkrippe bzw. einen Kindergarten? Von wann bis wann? Gibt/ gab es dort Probleme, wenn ja, welche? Einschulung im Jahr / im Alter von Jahren Wurde ihr Kind von der Einschulung zurückgestellt? Wenn ja, warum? bisheriger schulischer Werdegang, ggf. mit Klassenwiederholung und Schulform (z.b. Grundschule, Mittelschule, Realschule, Gymnasium, Montessori-Schule, Waldorfschule, Sonderpädagogisches Förderzentrum, Berufsschule): Einschulung Übertritt aktuell besuchte Schulform und Klasse, Ausbildung/ Lehrjahr Nachmittagsbetreuung/ Ganztagsklasse: bis Uhr an Wochentagen Stärken in der Schule Schwächen in der Schule eventuelle Verhaltensprobleme in der Schule

5 5 eventuelle Verhaltensprobleme/ wiederkehrende Konfliktthemen zu Hause Findet Ihr Kind leicht Freunde? Womit beschäftigt sich Ihr Kind besonders gerne? Die Praxis wird als Bestellpraxis geführt, dadurch entfallen für Sie in der Regel längere Wartezeiten. Vereinbarte Termine werden ausdrücklich für Sie und/ oder Ihr Kind freigehalten. Sie werden daher gebeten, die Termine einzuhalten oder mindestens 24 Stunden vorher abzusagen. Bei Erkrankungen bitten wir um unverzügliche Benachrichtigung oder Rückfrage. Bei Nichterscheinen zum Termin ohne rechtzeitige Absage kann Ihnen ein Stundenausfallhonorar von 67,04 in Rechnung gestellt werden. Ich erkläre mich einverstanden bei Bedarf eine Terminerinnerung per oder SMS erhalten. Für gesetzlich versicherte Patienten: Ich versichere, dass aktuell keine laufende Behandlung in einer anderen sozialpsychiatrischen Einrichtung (andere Praxen für Kinder- und Jugendpsychiatrie, einem Sozialpädiatrischen Zentrum (SPZ) oder einer psychiatrischen Klinik/ Institutsambulanz (PIA) erfolgt. Ich wurde darüber informiert, dass Termine zur Diagnostik, Beratung bzw. Therapie in dieser Praxis nur dann stattfinden können, sofern im gültigen Quartal bisher keine Termine in einer der oben genannten Einrichtungen erfolgt sind bzw. auch nicht mehr stattfinden werden. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich das Praxispersonal darüber informiere, wenn Termine in entsprechenden Einrichtungen vereinbart werden. Mir ist bekannt, dass eine kinder- und jugendpsychiatrische Behandlung bzw. therapeutische Behandlung nur mit dem ausdrücklichen Einverständnis aller Sorgeberechtigten erfolgen kann. Unterschrift der sorgeberechtigten Mutter Unterschrift des sorgeberechtigten Vaters ggf. Unterschrift weiterer (teil-) sorgeberechtigter Personen