Fragebogen Logopädische Weiterverordnung

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1 Klinik für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Ltd. Arzt PD Dr. med. H. Kentrup Arzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Sozialpädiatrisches Zentrum Durchwahl: 02402/ Telefax: 02402/ BETHLEHEM Krankenhaus Stolberg/Rhld Ihr Zeichen : Unser Zeichen : Datum : Fragebogen Logopädische Weiterverordnung Liebe Eltern, Anmeldung am: im Folgenden haben wir einige Fragen zur Vorgeschichte Ihres Kindes zusammengestellt. Wir bitten Sie, diesen Fragebogen so schnell wie möglich ausgefüllt zurück zu senden, damit wir Ihnen einen Termin zur Untersuchung Ihres Kindes geben können. Zu den Personalien: Name Ihres Kindes, Vorname: Geburtsdatum: Ihren Namen: Ihre Anschrift: Ihre Telefonnummer: Wer hat das Sorgerecht? Eltern Mutter Vater oder Wer ist der Kinder- bzw. Hausarzt? Name, Ort, Telefonnummer In welcher Krankenkasse ist Ihr Kind versichert? Name des Hauptversicherten Geburtdatum: Und nun zur Familienanamnese: Ist Ihr Kind leibliches Kind adoptiert Pflegekind Lebt Ihr Kind mit beiden Eltern bei der Mutter beim Vater Pflegefamilie im Heim oder wo sonst? Gab es Komplikationen im Zusammenhang mit der Schwangerschaft und Geburt? Sind Allergien oder Unverträglichkeiten (Nahrungsmittel) bekannt? Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein? Welche? Fragebogen Logopädie 1 Eltern Geändert am Version 1.1 Seite 1 von 5

2 Angaben zur Sprachentwicklung Erste Wörter im Alter von Erste Sätze im Alter von Versteht Ihr Kind Aufträge altersentsprechend? ja nein Bestehen Sprachauffälligkeiten? ja nein Wenn ja, welche? Ohren 1. Mittelohrentzündungen nicht aufgetreten einmalig im Alter von: wiederholt über Monate Jahre 2. Wurden Paukenröhrchen* eingesetzt nie einmalig im Alter von: oder Trommelfellschnitt* (Parazentese) wiederholt über Monate Jahre * bitte Zutreffendes unterstreichen 3. Sind bei der Geburt oder in der Frühkindheit bereits Hörschäden festgestellt worden? 4. Sind / waren andere Familienmitglieder betroffen von Sprachstörungen Hörstörungen / -schädigungen Lese-Rechtschreibschwäche Wenn ja, wer? Gab es Auffälligkeiten in der Kleinkindentwicklung Besucht/e Ihr Kind einen Kindergarten? nein ja und zwar vom bis Lebensjahr Welchen? Gab es dort Probleme? nein ja nämlich Wurde Ihr Kind von der Einschulung zurückgestellt? Fragebogen Logopädie 1 Eltern Geändert am Version 1.1 Seite 2 von 5

3 nein ja Wann wurde Ihr Kind eingeschult? noch nicht jetzt besucht Ihr Kind die Klasse der Schule in Seine/Ihre Leistungen sind besonders gut in nicht so gut in Gibt es Verhaltensprobleme in der Schule? nein ja nämlich Ihr Kind wird / wurde logopädisch / sprachtherapeutisch behandelt Seit wann hat Ihr Kind insgesamt Therapie (Zeitraum und Anzahl der Therapiestunden)? Gab es längere Therapiepausen? Wenn ja, warum? In welcher Praxis / Einrichtung wird Ihr Kind behandelt? Welche Erwartungen haben Sie im Hinblick auf die weitere Therapie? An die / den behandelnde/n Therapeutin/en (Logopädie) Fragebogen Logopädie 1 Eltern Geändert am Version 1.1 Seite 3 von 5

4 Das Kind geb., (Name / Vorname) das sich bei Ihnen in Therapie befindet, ist unserem SPZ zur Diagnostik angemeldet. Zur besseren Einschätzung des aktuellen Entwicklungsstandes und der Prognose bitten wir Sie um die Einschätzung der folgenden Informationen über den bisherigen Behandlungsverlauf. Wir möchten Sie außerdem bitten, eventl. Vorliegende Diagnostikbefunde den Eltern zum ersten Untersuchungstermin im SPZ mitzugeben. An welchen Therapieschwerpunkten wurde bisher hauptsächlich gearbeitet? Wie schätzen Sie die aktuelle Therapiesituation (bzgl. Therapiefortschritten, Motivationslage des Kindes etc.) ein? Welche Therapieschwerpunkte / - ziele sollen in Zukunft noch erarbeitet werden? Haben Sie im Hinblick auf die sprachlichen / auditiven Untersuchungen im SPZ spezifische Fragen oder Anregungen? Vielen Dank für die Zusammenarbeit. (Datum) (Unterschrift des Therap. / Stempel) Bitte nur durch den Kinderarzt ausfüllen lassen und zusammen mit dem von Ihnen ausgefüllten Fragebogen Fragebogen Logopädie 1 Eltern Geändert am Version 1.1 Seite 4 von 5

5 an uns zurücksenden. Erst dann ist eine Terminvergabe möglich. Sehr geehrte Frau Kollegin, sehr geehrter Herr Kollege, das Kind geb. (Name, Vorname) soll im SPZ vorgestellt werden. Zur besseren Terminplanung bitten wir Sie, den Vorstellungsgrund für uns zu konkretisieren: o Wahrnehmung Grobmotorik Feinmotorik o Sprache o Verhaltensauffälligkeiten o Konzentrations-/Aufmerksamkeitsprobleme o Psychosoziale Situation o Kind kommt auf Wunsch der Eltern o Weiterverordnung klären Ergotherapie nach Therapieeinheiten o Bemerkungen/Sonstiges Logopädie nach Therapieeinheiten Physiotherapie nach Therapieeinheiten Datum: Unterschrift des Kinderarztes/Stempel Vielen Dank für Ihre Mühe Ihr SPZ - Team Fragebogen Logopädie 1 Eltern Geändert am Version 1.1 Seite 5 von 5

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