Fragebogen für die Down-Syndrom Ambulanz

Transkript

1 Fragebogen für die Down-Syndrom Ambulanz Liebe Eltern! Um Ihnen und uns die ambulante Aufnahme zu erleichtern, bitten wir Sie darum, diesen Fragebogen auszufüllen. Das Ausfüllen ist freiwillig, die Informationen werden streng vertraulich, wie alle medizinischen Daten, behandelt und ohne Ihr schriftliches Einverständnis nicht an Dritte weitergegeben. Kind Mutter Vater Vorname Nachname Geb.- Datum Adresse: PLZ Wohnort Straße und Hausnummer Telefon Fax Krankenkasse Geschwister: Vorname: Geb.-Datum: Kinderarzt: Geburt: In Schwangerschaftswoche: spontan Sectio Chromosomenanalyse: durchgeführt nicht durchgeführt Ergebnisse der Chromosomenanalyse: Freie Trisomie Translokation Mosaik Wurden Fehlbildungen festgestellt (z.b. Herzfehler)? ja Operation ja/nein Begleiterkrankungen ihres Kindes (z. B. Hypothyreose, Zöliakie): Welche? seit wann? Behandelnde Klinik

2 Dauermedikamente/Vitamin-Präparate/Nahrungsergänzungsmittel Welche? Dosierung? Ernährung: Stillen: ja wie lange? Von bis Flasche: ja wie lange? Von bis Isst Ihr Kind vom Löffel? ja selbstständig nicht selbstständig Konsistenz der Nahrung: püriert zerdrückt grob Kaut Ihr Kind? ja Welche Vorlieben und Gewohnheiten hat Ihr Kind beim Essen? Motorik: In welchem Alter konnte Ihr Kind sich drehen? sitzen? krabbeln? laufen? Gibt es ein spezielles Problem in der motorischen Entwicklung? Sprache: Wie verständigt sich Ihr Kind? Wörter Gesten Hilfsmittel Wenn Ihr Kind schon Wörter spricht, wie ist die Aussprache? deutlich etwas undeutlich kaum verständlich Stottert ihr Kind? ja zeitweise Ihre Fragen zur Sprachentwicklung:

3 Geistige Entwicklung: Wurde bereits ein Entwicklungs-/IQ-Test durchgeführt? ja Wenn ja, wann? Ergebnis? Ihre Fragen zur geistigen Entwicklung: Sinnesorgane: Hören: Hat Ihr Kind eine Schwerhörigkeit? ja unklar Hatte Ihr Kind Mittelohrentzündungen/Paukenergüsse? ja mehrere Wurde schon mal ein Hörtest durchgeführt? ja wann? Wenn ja, was für ein Hörtest? Ergebnis? Trägt Ihr Kind ein Hörgerät? ja Wurde Ihr Kind im Hals-Nasen-Ohrenbereich operiert? ja Wenn ja, welche Operationen und wann? Sehen: Kann Ihr Kind gut sehen? ja Trägt Ihr Kind eine Brille? ja seit wann? Therapien: Physiotherapie Bobath Vojta Castillo Morales Zielsetzung der Physiotherapie:

4 Logopädie: Logopädie Zielsetzung der Logopädie: Orofaciale Therapie: Bobath Castillo Morales Padovan Zielsetzung der Orofacial-Therapie: Ergotherapie: Zielsetzung der Ergotherapie Hat/hatte Ihr Kind eine Frühförderung? ja Erhält Ihr Kind andere Förderungen/Therapien? ja Hilfsmittel: Hat Ihr Kind Hilfsmittel (z. B. Pflegebett, Orthesen)? ja Haben Sie Fragen zu Therapien und Hilfsmitteln? 4

5 Hat Ihr Kind einen Schwerbehindertenausweis? ja Grad der Behinderung (GdB) Merkzeichen (Buchstaben) Hat Ihr Kind einen anerkannten Pflegegrad? ja welcher? 4 5 Haben Sie Fragen zur Eingliederungshilfe/zum Pflegegeld? ja Besucht Ihr Kind einen Kindergarten, eine Kita, Schule oder ähnliche Einrichtung? ja Gibt es im schulischen Alltag/Kindergartenalltag Probleme? ja Freizeitgestaltung Ihres Kindes (z. B. Sport oder Hobbys) Art Welche Stärken sehen Sie bei Ihrem Kind? Psychologische Probleme/Verhalten: Zeigen sich bei Ihrem Kind Verhaltensauffälligkeiten? ja Wie sehr belasten Sie oder Ihr Kind die o.g. Probleme? gar nicht wenig mittel hoch sehr hoch Eltern 4 5 Kind 4 5 5

6 Welche Hilfen/Beratungen bekommen Sie für die o.g. Probleme (z. B. SPFH)? Was soll sich verändern? Zur besseren Vorbereitung unsererseits auf den Termin bitten wir Sie nun, uns Ihre wichtigsten Anliegen/Fragen zu nennen, z.b. im Bereich Medizin, Therapie und/oder Pädagogik/Psychologie:... Bitte beachten Sie, dass alle Sorgeberechtigten mit der Vorstellung im SPZ einverstanden sein müssen. Bei Pflegekindern: Wer hat das Sorgerecht bzw. das Recht zur Gesundheitsfürsorge? Soll ein Bericht an die sorgeberechtigte Person gesendet werden, dann vermerken Sie bitte hier die Anschrift: Datum und Unterschrift der Sorgeberechtigten: Haben Sie uns sonst noch etwas mitzuteilen? Sie dürfen auch gerne die Rückseite benutzen. Vielen Dank, Ihr SPZ-Team! 6