Fragebogen für Ambulantes Betreutes Wohnen

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1 Fragebogen für Ambulantes Betreutes Wohnen Name, Vorname... Geb.-Dat.: Geb.-Ort:... Geschlecht, Fam.-Stand:... Beruf:... Staatsangehörigkeit:... Konfession:... Taufe: ja, Datum nein Erstkommunion: ja, Datum nein Konfirmation: ja, Datum nein Firmung: ja, Datum nein Behindertenausweis: ja nein Maßnahmebeginn:... Eltern: Vater: Mutter: Name: geb. am: Geb.-Ort: Staatsangehörigkeit: Beruf: Konfession: Anschrift: Telefon: privat Telefon: dienstlich Geschwister:... Jahrgang: Jahrgang: Jahrgang:... Wichtige Bezugspersonen: Name:... Anschrift:... Telefon, Fax:

2 gesetzliche Betreuung: Name:... Anschrift Telefon, ... Wirkungskreis: Aufenthaltsbestimmungsrecht Vermögenssorge Gesundheitsfürsorge Kostenträger: Selbstzahler öffentliche Kostenträger Welche... Art der Behinderung: (Mehrfachnennung möglich) Anfallskrank Geistige Behinderung Körperliche Behinderung zur Zeit Anfälle Psychisch krank Sehbehindert zur Zeit keine Anfälle Suchtkrank Blind Anfallshäufigkeit unbekannt Lernbehinderung Sprachbehindert bes. soziale Schwierigkeiten Autismus Taub Ursache der Behinderung: Impfschaden Unfall: wann... Krankheit: welche... Kurzer Lebenslauf: Vorherige Aufenthalte: Name von bis Ort Familie: Pflegefamilie Tagesstätte Internat Heim - 2 -

3 Schule/Förderung: Frühförderung: Kindergarten/SVE: Schule: Name von bis Ort Ausbildung: von... bis... Bereich:... Arbeitsstelle:... Erkrankungen: Kinderkrankheiten:... Allergien:... bestehende Krankh.:... Ärztliche Betreuung: Name des Arztes:... Anschrift:... Telefon:... Medikamente:... besondere Diät:... Hilfsmittel:... momentane Therapie:... Krankenkasse:... Versichert durch:... Pflegeversicherung: eingestuft in Pflegestufe... Kopie des Einstufungsbescheides: Selbständigkeit in lebenspraktischen Bereichen: selbständig teilweise auf Hilfe angewiesen Orientierung: ja teils nein findet sich im Wohnort zurecht findet sich außerhalb des Wohnorts zurecht kann alleine öffentliche Verkehrsmittel benutzen - 3 -

4 Besondere Gefährdungen: Wenn ja, welche Sprache/Kulturtechniken: ja teils nein versteht Anweisungen kann Wünsche verständlich äußern kann lesen kann schreiben Verhaltensauffälligkeiten: Aggressionen gegen andere Aggressionen gegen sich selbst Stereotypien Ängste Schlafstörungen Sonstiges... Interessen, Vorlieben, Freizeitgestaltung: Ziel der ambulanten Betreuung: - 4 -

5 Erforderliche Dokumente für den Betreuten: Geburtsurkunde Taufzeugnis Firmzeugnis Impfscheine bzw. Impfbuch Schulische Gutachten Ärztliche Gutachten Psychologische Gutachten Kostenzahlungserklärung Ärztliches Zeugnis nach 36 Abs. 4 Infektionsschutzgesetz, Hepatitis B, TBC... Scheckkarte für Krankenversicherung Schwerbehindertenausweis Personalausweis Kopie vom Betreuer-Ausweis bzw. Bestellungsurkunde Bei Epileptikern: Ärztliches Attest für Schwimmbadbenutzung Erforderliche Dokumente für Regens Wagner Burgkunstadt: Kostenzahlungserklärung Bescheid des Versorgungsamtes, aus dem die Behinderung hervorgeht Kopie vom Einstufungsbescheid der Pflegekasse Geburtsurkunde-Kopie Schwerbehindertenausweis- Kopie Ärztliches Zeugnis nach 36 Abs. 4 Infektionsschutzgesetz, Hepatitis B, TBC... Kopie vom Betreuer-Ausweis bzw.bestellungsurkunde Taufzeugnis-Kopie sind dem Antrag beigefügt Bitte ein aktuelles Bild beifügen! werden nachgereicht bis... Erklärung vom gesetzlichen Betreuer: Ich beantrage die Aufnahme in das Ambulante Betreute Wohnen.... Ort, Datum und Unterschriften - 5 -