A u f n a h m e b o g e n Seniorenheim St. Richard

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1 A u f n a h m e b o g e n Seniorenheim St. Richard Name: geborene: Geburtsort: Konfession: Vorname: geb. am: Familienstand: Staatsangehörigkeit: bisherige Wohnung: Aufenthaltsort zuletzt Aufnahme am: Wäschenummer: Zimmer- Nr.: Telefonnummer: Kostenträger: Pflegekasse Pflegestufe: O Selbstzahler I Sozialhilfe II Sozialamt III Beihilfeberechtigt ja nein

2 Aufnahmebogen Seniorenheim St. Richard Seite 2 Angehörige: 1 Tel.:... 2 Tel.:... 3 Tel.: Renteneinkünfte: Altersrente: Witwenrente: Zusatzrente: Beihilfe Ersparnisse/ Rücklagen über vorhanden: ja nein Lohnsteuerkarte vorhanden Lohnsteuerjahresausgleich

3 Aufnahmebogen Seniorenheim St. Richard Seite 3 Krankenkasse: Versicherungsnummer: behandelnder Arzt:... Adresse/ Telefonnummer... Tel.:... hält behandelnder Arzt auch weiterhin nach Aufnahme Hausbesuche aufrecht? ja nein Tbc- Test durchgeführt ja nein Krankenhauswunsch: Rezeptgebührenbefreit? ja nein Frisörwunsch: wie oft, was Fuß- u. Nagelpflege was Fußnägel durch medizinische Fußpflege? Kosten 14,-- pro Behandlung Handnägel durch die MitarbeiterInnen des Hauses Handnägel durch medizinische Fußpflege Kosten 4,-- pro Behandlung Taschengeld/ Verwahrgeld: wer soll es verwalten? ist Telefon erwünscht? besteht Ermäßigung? ja nein Rundfunkgebührenbefreit? ja nein

4 Aufnahmebogen Seniorenheim St. Richard Seite 4 Sterbeversicherung: ja nein Versicherungsgesellschaft:... Bestattervorvertrag: ja nein bei wem?... Bestatter: Bestattungswunsch? Feuerbestattung Erdbestattung anonyme Bestattung Besteht gesetzliche Betreuung? ja nein Name/Anschrift des Betreuers Tel.:... wenn ja für welche Aufgabengebiete (Kopie Ausweis/ Beschluss) Aufenthaltsbestimmung Vermögenssorge Gesundheitsvorsorge Vertretung vor Behörden Wohnungsangelegenheiten... Beschluß vom... Amtsgericht... AZ... besteht Vollmacht: ja nein wenn ja Name /Anschrift des Bevollmächtigten: Tel.:... wenn ja, für welche Gebiete?

5 Aufnahmebogen Seniorenheim St. Richard Seite 5 Personalausweis: Nummer... gültig bis... mitgebrachte Dokumente: Personalausweis Mitgebrachte Wertgegenstände: Fernseher ja nein Versichertenkarte KK Schwerbehindertenausweis... Radio ja nein mitgebrachte Elektrogeräte müssen vorab auf Funktionstüchtigkeit durch einen Elektriker geprüft werden; eine Bescheinigung ist vorzulegen. Schmuck ja nein gestempelte Schmuckstücke einzeln aufführen: Möbel: ja nein Bilder ja nein Decken ja nein Kissen ja nein Sonstiges

6 Aufnahmebogen Seniorenheim St. Richard Seite 6 Raucher ja nein Medikamente/ Dosierung Dosierung Medikament früh mittags abends nachts Allergien: ja nein wenn ja, welche Herzschrittmacher: ja nein Dekubitus ja nein Wenn ja Beschreibung/ Lokalisierung

7 Aufnahmebogen Seniorenheim St. Richard Seite 7 Schmerzen ja nein Akut ja nein Chronisch ja nein Wenn ja Beschreibung/ Lokalisierung (welche/ wo) welche Hilfsmittel werden mitgebracht: (Brille, Zahnprothese, Gehhilfen, Hörgerät, Rollstuhl) wie wurden diese finanziert?... Krankenkasse selbst... Krankenkasse selbst... Krankenkasse selbst... Krankenkasse selbst bitte beantworten Sie folgende Fragen stichwortartig Kommunikation: sprachliches Äußerungsvermögen Ausscheidung: selbständig, mit Hilfe, inkontinent

8 Aufnahmebogen Seniorenheim St. Richard Seite 8 An- u. Auskleiden: selbständig, unter Mithilfe, unselbständig Ruhe u. Schlaf: Schlafmittel, unruhig, Tag- Nachtumkehr Zeiten des Aufstehens/ Zu- Bett- Gehens Sozialverhalten: Kontaktfreudig, gehemmt, aggressiv, antriebsarm Beweglichkeit: selbständig, mit Hilfsmitteln, bettlägerig Ernährung: selbständig, Hilfestellung z.b. zerkleinern, füttern Diät, Sondennahrung.. bisherige Essenszeiten welche Lieblingsspeisen? Körperpflege: selbständig, Hilfestellung, unselbständi Orientierung: zeitlich, örtlich, situativ, zur Person bezogen

9 Aufnahmebogen Seniorenheim St. Richard Seite 9 Neben den zwingend notwendigen Daten für das Vertragsverhältnis werden im Rahmen des Wohn- und Betreuungsverhältnisses auch biografische Daten erhoben. Diese dienen dazu, die Leistungen der Einrichtung auf die Bedürfnisse der Bewohnerin/des Bewohner abstimmen zu können. Hierzu einige Erläuterungen: a.) Sämtliche biografischen Angaben sind grundsätzlich freiwillig. b.) Diese erhobenen Daten können jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. c.) Jede Bewohnerin/ jeder Bewohner bzw. Angehörige hat das Recht, biografische Angaben zu verweigern. d.) Die biografischen Daten werden bis zu 10Jahren nach dem Ausscheiden oder Tod der Bewohnerin/ des Bewohners in unserer Einrichtung aufbewahrt. e.) Zugang zu diesen Daten haben alle hauptamtlich beschäftigten Mitarbeiterinnen/ Mitarbeiter soweit dies für ihre Aufgabenerfüllung von Bedeutung ist f.) Soweit für ihre Arbeit/ Aufgabe relevant können auch weitere Personen Einsicht in diese Daten erhalten, wie zum Beispiel Ärzte, Seelsorger oder Mitarbeiter der sozialen Betreuung. g.) Die Bewohnerin/ der Bewohner bzw. der Bevollmächtigte/ Betreuer erhält auf Wunsch Mitteilung, welche personenbezogenen Daten gespeichert werden bzw. wurden. Hiermit erkläre ich, dass ich über die Datenschutzbestimmungen des Seniorenheimes informiert und belehrt worden bin. Berlin, den Hobbies/ Interessen/ Neigungen früher und heute:

10 Aufnahmebogen Seniorenheim St. Richard Seite 10 persönliche Biographie/ Lebenslauf: Beruf, Familie, wichtige Lebensereignisse ( Flucht )