Anmeldung zur Aufnahme

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1 Eine Einrichtung der Unternehmensgruppe Betreuungseinrichtung Marienburgstr. 5a Oberhausen Eingangsvermerke Einrichtung Tel. (0208) Fax (0208) Anmeldung zur Aufnahme Vor- und Zuname: Familienstand: Adresse: Telefon: Derzeitiger Aufenthalt: (bei Krankenhaus oder Alteneinrichtung bitte entsprechende Adresse angeben) Telefon: Geburtsdaten: Datum: Geburtsname: Ort: Angehörige/Ansprechpartner: a) Name: wie verwandt: Telefon: b) Name: wie verwandt: Telefon: c) Name: wie verwandt: Telefon: Betreuer/in (nach Betreuungsrecht) Name: oder Bevollmächtigte/r: Fax: Telefon: Wirkungskreis der - Heimangelegenheiten Vorsorgevollmacht Betreuung / Vollmacht: - Aufenthaltsangelegenheiten Vorsorgevollmacht mit - Vermögensangelegenheiten Beglaubigungsvermerk - Gesundheitsfürsorge - freiheitsbeschränkende Maßnamen Vorsorgevollmacht mit - Wohnungsangelegenheiten Beglaubigungsvermerk - Postangelegenheiten angestrebt - Rechts-/Behördenangelegenheiten Kontaktaufnahme Wer? Angehörige Betreuung Kontaktaufnahme Wann? zunehmender Unruhe Einleitung von Schutzmaßnahmen fehlender Kooperation in Pflegesituation Problemen bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme Sonstiges: rund um die Uhr nur von Uhr bis Uhr

2 Wichtig im Kontakt mit dem Religion: Muttersprache/Dialekt: Bewohner sind: Regionale Herkunft/Heimat: Ehemaliger Beruf: Stolz/Bedeutsames: Hausarzt: Name: Telefon: Fax: Weiterbehandlung in der Einrichtung: ja nein Fachärztliche Betreuung soll Bereich Name Telefon Telefax erfolgen für folgende Bereiche: (z. B. Neurologe, Augenarzt, HNO) Kranken-/Pflegekasse: Name: Telefon: Telefax: Versicherungs-Nr.: Status: Pflegestufe: Wurde bereits ein Antrag auf Pflegeleistungen gestellt? ja nein Wenn ja, wann? Wurde bereits ein Antrag auf Begutachtung durch den "Medizinischen Dienst" (MDK) gestellt? ja nein Wenn ja, wann? Wenn ja, welche Pflegestufe wurde bei der Begutachtung vergeben? - Pflegestufe 1 Pflegestufe 2 Pflegestufe 3 Pflegestufe 3 + Härtefallregelung - eine Pflegestufe wurde abgelehnt Widerspruch gestellt? ja nein Wenn ja, wann? Liegt die Pflege-/Heimbedürftigkeit (MDK / Pflegekasse) vor? ja nein seit Kostenträger: Wird Unterstützung durch die Sozialhilfe bezogen oder beantragt? Ja nein Wenn ja, welches Sozialamt ist zuständig? Liegt die Pflege-/Heimbedürftigkeit (Sozialhilfeträger) vor? ja nein seit Gewünschte Unterbringung: Einzelzimmer Doppelzimmer Termin zur Aufnahme: Wohnbereich: Zimmer-Nr.: Ist der Antragsteller Raucher? ja nein Wurde bereits ein ja nein Bestattungsvorvertrag geschlossen? Wenn ja, bei welchem Bestatter: Name: Telefon: Fax: Bestattungswünsche: Erdbeisetztung Urnenbeisetzung Anonym Seebestattung Sonstiges: Hinweise, Ergänzungen etc.:

3 Finanzierung: Monatliches Einkommen (z. B. Renten etc.) Art des Einkommens Zahlende Stelle Betrag Vermögen - Bar-/Sparvermögen EUR - Wertpapiere EUR - Immobilien EUR - Kaptalversicherungen EUR Die Heimkosten werden aufgebracht durch? das oben aufgeführte Einkommen Pflegewohngeld, Wohngeld, Grundsicherung, Restkosten/Sozialhilfe durch das zuständige Sozialamt Wurde bereits ein Antrag auf Kostenübernahme zur Deckung der Heimkosten gestellt? ja nein Sozialamt: Wer stellt den Antrag für den Aufzunehmenden? Hinweise, Bemerkungen, Ergänzungen: Diese Anmeldung ist - bis auf Widerruf, max. jedoch drei Monate - verbindlich. Alle Angaben entsprechen den Tatsachen. Der vom Arzt ausgefüllte Fragebogen liegt bei. Ich gebe Nachricht, wenn dieser Antrag nicht mehr gelten soll bzw. sich Daten verändern. Bei Einzug des Bewohners werden alle benötigten Unterlagen in der Verwaltung eingereicht. Ort, Datum: Unterschrift des Antragstellers: Wenn nicht Personengleichheit, auch Unterschrift des Aufzunehmenden:

4 Checkliste zur Anmeldung Notwendigkeit besonderer Beaufsichtigung wegen: Desorientierung - zeitlich - örtlich - zur Person - situativ keine gelegentlich häufig ständig Weglaufgefahr / Inlauftendenz Antriebsstörungen Erregungs-/ Unruhezustände Fremdgefährdung Selbstgefährdung / Suizidtendenz Depressionen Benötigte Hilfsmittel des Antragstellers, Einschränkungen: Hilfsmittel Eigentum oder Leihgerät Typenbezeichung Brille / Kontaktlinsen ja nein Lesebrille Einschränkung Sehen: schwer leicht Zahnprothese ja nein oben unten Hörapparat ja nein links rechts Einschränkung Hören: schwer leicht Rollstuhl ja nein Normal Multifunktion/Elektr. Gehhilfen ja nein Rollator Gehstock-/bock Lagerungshilfen ja nein Bettgalgen ja nein Wechseldruckmatratze ja nein PEG - Sonde ja nein Mobiles Sauerstoffgerät ja nein Sprache: Sprachverhältnis weitgehend erhalten kurze Fragen werden verstanden sehr eingeschränkt, z. B. auf prägnante Worte Sprachverhältnis fehlt Gesten werden verstanden Sprach- und Sprechfähigkeit weitgehend erhalten kurze Sätze können gebildet werden sehr eingeschränkt, z. B. einzelne Worte nicht möglich, weil Persönlicher Kontakt: Nähe und Distanz reagiert positiv auf Körperkontakt hält lieber Distanz kann abrupt ablehnend reagierten, wenn Gewohnheiten: Tagesablauf Morgens (z. B. zurerst Frühstücken):

5 Tagesablauf Mittags (z. B. Ruhepause): Abends (z. B. Getränk, Rituale): Sonstige Zur Entspannung: Zum Einschlafen: In Stresssituationen: In Pflegesituationen: Verhalten: Wünsche und Vorlieben Ärger / abwehrendes Verhalten Angst Essen und Trinken: erkennt Essen erkennt Getränke trinkt selbstständig braucht Ansprache benötigt Zeit/Gedud isst selbstständig Besteck in die Hand legen Hand / Bewegungen führen isst mit den Fingern Risiken (z. B. Verschlucken) Bevorzugte Speisen und Getränke Abneigungen / Unverträglichkeiten Hilfestellungen Abwehrendes Verhalten Ruhen und Schlafen: ohne Probleme Einschlafstörungen nächtliches Aufstehen Toilettengänge gegen Uhr geht zu Bett gegen Uhr wacht auf gegen.. Uhr Einschalfgewohnheiten Hilfe bei Einschlafstörungen / nächtlicher Unrufe

6 Körperpflege: selbstständig wäscht sich am Waschbecken selbst benutz Waschlappen wäscht Oberkörper selbstständig wäscht Unterkörper selbstständig bevorzugt Duschen bevorzugt Wannenbad Hilfestellungen Abwehrendes Verhalten Risiken (z. B. Empfindlichkeit der Haut) An- und Auskleiden: Lieblingskleidungsstücke Besonderheiten Abwehrendes Verhalten Ausscheiden: Kontrolle der Blase Kontrolle des Darms erkennt Toilette Feste Toilettenzeiten Hilfsmittel Einlage Vorlage Windelhöschen Urinflasche Steckbecken Blasenkatheter Sonstiges: Ausweise, Dokumente etc.: ja nein Pers.Nr.: Personalausweis gültig bis Krankenversichertenkarte ja nein Befreiungskarte Zuzahlungen ja nein gültig bis Befreiung von Fahrtkosten ja nein gültig bis GEZ-Befreiung ja nein gültig bis Schwerbehindertenausweis ja nein %, Mkz.: gültig bis Diabetikerausweis ja nein Herzschrittmacherausweis ja nein Marcumarausweis ja nein Allergiepaß ja nein Patientenverfügung ja nein

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