Aufnahmeantrag für Wohnhaus Herrnscheider Weg Herrnscheider Weg 24, Drolshagen, Tel.:

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1 Aufnahmeantrag für Wohnhaus Herrnscheider Weg Herrnscheider Weg 24, Drolshagen, Tel.: Persönliche Daten Name:... Geburtsname:... Vorname:... Geburtsdatum:... Geburtsort:... Behördlich gemeldet: PLZ:... Wohnort:... Straße:... Familienstand:... Kinderzahl:... Unterhaltsverpflichtungen:... Staatsangehörigkeit:... Konfession:... Personalausweis vorhanden: Daten zu Angehörigen Ehepartner:... Eltern:... Geschwister:... Kinder: Gesetzliche Betreuung Name des Betreuers:... Stellvertretung:... Anschrift:... 1

2 Telefon-Nr. / FAX:...Handy:... Seit wann besteht die Betreuung:... Welche Aufgabenbereiche umfasst die Betreuung: Daten zur sozialen Situation des Bewerbers Erlernter Beruf:... Zuletzt ausgeübter Beruf:... Letzte Arbeitsstelle:... Arbeitslos gemeldet:... bei... Stamm-Nr.:... Besteht Krankenversicherungsschutz:... Krankenversichertenkarte vorhanden:... Anschrift der Krankenkasse:... RentnerIn:... seit:... Rentenversicherungsträger:... Schwerbehindertenausweis vorhanden: Zum Antrag auf Übernahme der Kosten der Unterbringung im Wohnhaus Herrnscheider Weg Der Antrag auf Kostenübernahme nach 53 SGB XII wurde beim Landschaftsverband Westfalen-Lippe gestellt am:... Von welcher Stelle:... Die Sitzung der Clearingstelle hat stattgefunden am:..., in:... Das Protokoll der Clearingstelle ist beigefügt: ja / nein Zuständiger Sachbearbeiter des LWL:... Aktenzeichen:... Die Kosten wurden genehmigt am :... 2

3 6. Sozialbericht Der Sozialbericht sollte eine Indikation für unser Soziotherapeutisches Wohnhaus beinhalten (evtl. weitere Blätter nutzen)

4 7. Ärztliche Stellungnahme Diagnosen: Bisherige stationäre Behandlung wegen Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit:.... Stationäre Behandlungen wegen anderer Krankheiten: Andere wichtige medizinische Daten zur Vorgeschichte (Dauer der Abhängigkeit, Organerkrankungen etc.):..... Internistisch (körperlich, Labor, Röntgen, EKG, aktuelle Aufnahme des Thorax): (evtl. Anlagen) Neurologisch (EEG, CT, besteht eine Polyneuropathie etc.):......(evtl. Anlagen) Motivation (Krankheitseinsicht, Bereitschaft für therapeutische Maßnahmen):.. 4

5 . Indikation zur Unterbringung in einem Wohnhaus siehe auch dazu Aufnahmebedingungen... Welche Medikamente müssen eingenommen werden? Besteht Pflegebedürftigkeit (Behinderungen, ständige Pflege, Bettlägerigkeit, ohne Aussicht auf Mobilisation)? Ausschluss von ansteckenden Krankheiten Für die Aufnahme in unser Soziotherapeutisches Wohnhaus ist es unabdingbar, dass der/die Bewohner/in weder an einer ansteckenden Krankheit im Sinne des BSG noch an einer venösen Erkrankung leidet. Bewohner/innen mit einer akuten Pilzerkrankung oder mit Parasitenbefall werden nur aufgenommen, wenn der einweisende Arzt gewährleistet, dass die betreffende Erkrankung behandelt wird und nicht mehr ansteckend ist. Unser Soziotherapeutisches Wohnhaus nimmt ausschließlich alkohol- und/oder medikamentenabhängige Frauen und Männer auf. Akut Psychosekranke können nicht übernommen werden. Hiermit wird bescheinigt, dass Herr/Frau... frei von ansteckenden Krankheiten ist