Kinderkrankenhaus St. Marien Formular Anamnesebogen Schreiunruhe

Transkript

1 Fragebogen zur Schreiunruhe Liebe Eltern! Mit diesem Fragebogen haben Sie von uns ein umfangreiches Schriftstück erhalten, dessen gewissenhafte und sorgfältige Bearbeitung von Ihnen sicherlich einen gewissen Aufwand erfordert. Wir danken Ihnen für diese Mühe! Da Sie Ihr Kind am besten kennen, helfen Sie uns durch Ihre Angaben bei der Planung von Diagnostik und Therapie und haben dadurch bereits einen entscheidenden Beitrag zur effektiven Behandlung Ihres Kindes geleistet. Soweit möglich bitten wir Sie, von allen bisherigen Untersuchungen und Behandlungen Ihres Kindes bei Ärzten, Psychologen oder Homöopathen Berichte einzuholen und zusammen mit diesem ausgefüllten Fragebogen, Mutterpass und Vorsorgeheft mit Impfpass des Kindes mitzubringen. Selbstverständlich unterliegen alle Ihre Angaben der gesetzlichen ärztlichen Schweigepflicht und den Datenschutzbestimmungen des Landes Bayern und der Bundesrepublik Deutschland. Herzlichen Dank! Ihr Schreiunruhe Team der Kinderklinik St. Marien Checkliste: O Befunde O Überweisungsschein O Versichertenkarte O Mutterpass O Vorsorgeheft Kind O Impfpass Kind

2 Fragebogen ausgefüllt am: durch: Daten des Kindes Familienname: Vorname: Geschlecht: O m O w Geboren am: in: Wohnhaft bei: O Eltern O Vater O Mutter O Adoptiveltern O Pflegeeltern Straße: PLZ/ Ort: Telefon: Fax: / Internet: Daten der Mutter Familienname: Vorname: Geboren am: in: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Fax: / Internet: Beruf erlernt: zur Zeit ausgeübt: Arbeitgeber: Daten des Vaters Familienname: Vorname: Geboren am: in: Straße: PLZ / Ort: Telefon: Fax: / Internet: Beruf erlernt: zur Zeit ausgeübt: Arbeitgeber: Sorgeberechtigte/ r O Eltern O Mutter O Vater O Falls andere Sorgeberechtigte als o.g., bitte hier Name, Vorname, Anschrift, Telefon, Beruf eintragen

3 Betreuender/ Überweisender Kinderarzt mit Anschrift Wann und wie ist Ihnen erstmals vermehrtes Schreien bei Ihrem Kind aufgefallen? Wie haben Sie anfangs auf das vermehrte Schreien reagiert?

4 Wann haben Sie erstmals einen Kinderarzt wegen des vermehrten Schreiens aufgesucht und was war die erste Reaktion bzw. Therapieansatz? Welche Therapie/ Versuche wurden bisher gemacht damit Ihr Kind weniger schreit und wann? Welche Erkrankungen hat/ hatte Ihr Kind bisher und wann?

5 Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein und welche? Sind Allergien/ Medikamentenunverträglichkeit bekannt?

6 Angaben zur bisherigen Entwicklung des Kindes In welchem Alter begann Ihr Kind Monate Nicht mehr erinnerlich Noch nicht Bei Zuwendung zu lächeln O O Personen od. Gegenstände zu fixieren O O Von sich aus Dinge zu ergreifen O O Sich von Rücken auf Bauch zu drehen O O Zu robben O O Zu krabbeln O O Ernährung und Essgewohnheiten Wurde/ wird Ihr Kind gestillt? O Ja O Nein Wenn ja wie lange? Wochen O voll O teilweise Wurde Ihr Kind einmal mehr als 3 Tage künstlich (Sonde) ernährt? O ja O nein Wie würden Sie den Trinktyp Ihres Kindes beschreiben? O Geniesser O Hektiker O Fauler O Müder Bitte geben Sie einen kurzen Überblick über die aktuelle Ernährung Ihres Kindes (Zahl der Mahlzeiten, Art der Nahrung, Menge)

7 Verdauung des Kindes Hat Ihr Kind täglich Stuhlgang? O ja O nein Neigt Ihr Kind zu Verstopfungen? O ja O nein Neigt Ihr Kind zu Durchfällen? O ja O nein Neigt Ihr Kind zu Blähungen? O ja O nein Ergänzende Angaben Angaben zur Pflege des Kindes/ Berufstätigkeit der Eltern Ist die Mutter berufstätig? Wenn ja, wie lange und wo (zu Hause, ausserhalb)? Wer betreut das Kind überwiegend (Mutter, Vater, Großeltern, Verwandte )?

8 Mütterliche Vorgeschichte und Schwangerschaft O Vorgeschichte unbekannt, da das Kind ein Adoptiv- oder Pflegekind ist. Leidet oder litt die Mutter an besonderen Krankheiten? Gab es bei der Schwangerschaftt / Geburt Probleme und wenn ja welcher Art? Ist die Mutter Raucherin? O ja O nein Ist der Vater Raucher? O ja O nein Hat die Mutter während der Schwangerschaft geraucht? O ja, St/d O nein Wurden während der Schwangerschaft Medikamente eingenommen? Wenn ja welche, wie viel und wie lange? Ergänzende Angaben

9 Angaben zu Geschwistern Anzahl der Geschwister Bitte jeweils Name und Geburtsdatum: Hat eines dieser Kinder eine relevante Erkrankung? Welche, seit wann? Wurde bei einem der Geschwister bereits vermehrtes Schreien beobachtet? Wenn ja, kurze Beschreibung des Verlaufs Sie haben es geschafft! Vielen Dank für das Ausfüllen des Fragebogens!