Fragebogen zur Krankengeschichte

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Paul Wagner
vor 6 Jahren
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1 Fragebogen zur Krankengeschichte Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Die Angaben zu Ihrer Person und Krankenvorgeschichte auf diesem Patientenfragebogen dienen der Klärung Ihres Krankheits- oder Beschwerdebildes. Eine möglichst vollständige Beantwortung der Fragen, um die wir Sie bitten, ist in Ihrem Interesse. Zudem wird hiermit Zeit gewonnen, die für ein Gespräch oder eine notwendige Untersuchung sinnvoll genutzt werden kann. Bitte kreuzen Sie das jeweils zutreffende Kästchen deutlich an. Ihre Antworten unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht. Vielen Dank für Ihre Mitwirkung! Patient Name, Vorname Alter Größe Gewicht Geschlecht G Geburtstag o männlich o weiblich Welchen Beruf haben Sie erlernt? Straße PLZ, Ort Welche Tätigkeit üben Sie gegenwärtig aus? Land Familienstand Staatsangehörigkeit Telefon Wieviel Kinder haben Sie? In welchem Alter? Wie möchten Sie behandelt werden? ambulant stationär Haben Sie einen Terminwunsch? sofort Wunschtermin Welche Erkrankungen sind in Ihrer Familie bekannt (Mutter, Vater, Bruder, Schwester) 1/6

2 Welches ist Ihr Hauptproblem (bitte nennen Sie ihnen bekannte Diagnosen und Ihre Hauptsymtome) und seit wann leiden Sie darunter? Welche Beschwerden oder schweren Schmerzen belasten Sie zusätzlich? Bitte geben Sie die Lokalisation und Zeitintervalle an. Welche Infektionskrankheiten haben Sie durchgemacht, bzw. sind Ihnen bekannt? Zum Beispiel Windpocken, Röteln, Pfeiffersches Drüsenfieber usw. Bitte legen Sie eine Kopie Ihres Impfpasses bei oder teilen Sie hier Ihre durchgeführten Impfungen mit. 2/6

3 Wie ernähren Sie sich? Hausmannskost mit Fisch und Fleisch Vegetarisch, ohne Fisch und Fleisch Sehr vitalstoffreich (ausreichend Obst und Gemüse, Fleisch, Fisch 1-2 x die Woche) Vegan, ohne jegliche tierische Produkte Gibt es Nahrungsmittel, die Sie nicht vertragen? Naschen Sie? Wie oft in der Woche? Trinken Sie Alkohol und wie oft in der Woche? Gibt es bekannte Allergien? Welche Medikamente nehmen Sie ein? 3/6

4 Welche Nahrungsergänzungsmittel nehmen Sie ein? Verdauungssymtome Wie oft haben Sie am Tag Stuhlgang, mit welcher Konsistenz? normal geformt wässrig breiig sehr fest Leiden Sie unter Blähungen? wenig stark mittel Trinkverhalten Wieviel Flüssigkeit trinken Sie am Tag und was? Hatten Sie Operationen? Welche und wann? 4/6

5 Haben Sie andere Narben? Wo bitte? Wie erleben Sie sich physisch (ausgeglichen, angespannt, stressbelastet)? Wie ist Ihr Schlafverhalten? Wieviel Stunden schlafen Sie durch? Wieviel Stunden schlafen Sie täglich? Besitzen Sie eine aktuelle Zahnpanoramaaufnahme (OPT)? ja, von wann? nein Wünschen Sie einen Kostenvoranschlag? ja nein 5/6

6 Die Paracelsus Clinica al Ronc bietet Spezialwochen an. Falls Sie diese Angebote nutzen möchten, bitte kreuzen die entsprechende Woche an: Burn-Out-Intensivwoche Leber-Entgiftungs-Intensivwoche Schwermetall-Entgiftungswochen Regenerations-Intensivwoche Dr. Coy Antikrebstherapie-Intensivwoche Biologische Krebstherapie-Intensivwoche Gesundheitscheck-Intensiv Schmerztherapie-Intensivwoche Wünschen Sie einen kostenpflichtigen Abschlussbericht? nein ja, 1 Seite 2 Seiten 3 Seiten An wen soll er gesendet werden? Name, Vorname PLZ, Ort Straße Land Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Empfehlung von Internet Frau/ Herrn Werbung welche? Sonstige 6/6

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